Трансэпителиальная фрк что это
Трансэпителиальная фрк что это
Трансэпителиальная ФРК (Транс-ФРК, STERK)
На сегодняшний день, благодаря непрекращающемуся развитию рефракционной хирургии, методика Транс-ФРК занимает лидирующее место среди поверхностных методик лазерной коррекции зрения. Основным и главным ее преимуществом является тот факт, что в отличие от классической ФРК и методики MAGEK, операция Транс-ФРК является абсолютно бесконтактной методикой. А это значит, что во время выполнения основных этапов операции врач не дотрагивается до глаза пациента. Стоит отметить, что для многих пациентов именно страх прикосновения к глазу является одним из самых распространенных.
Как же выполняется эта “бесконтактная” операция?
Если Вы прочитали информацию о поверхностных методиках ФРК и MAGEK, то обратили внимание, что первый этап этих операций – удаление поверхностного эпителия роговицы. На этом этапе мы подготавливаем роговицу к основному, оптическому этапу операции – непосредственно лазерному воздействию (лазерной абляции). Для удаления эпителия используется специальный хирургический инструмент, с помощью которого хирург “соскабливает” эпителий.
Транс-ФРК – это операция, которая позволяет испарить эпителиальный слой роговицы с помощью лазера. А затем, через 5-секундную паузу, приступить непосредственно к оптическому этапу, который заключается в лазерном испарении само́й роговицы. Важно, что этап лазерного удаления эпителия роговицы занимает 40-50 секунд, в то время как для механического удаления эпителия при ФРК и MAGEK хирургу требуется 60-90 секунд.
Все последующие этапы выполняются так же, как при выполнении операций MAGEK и ФРК.
Благодаря тому, что этапы лазерного удаления эпителия роговицы и испарения роговицы выполняются на одном и том же лазере, а пауза между этапами составляет всего 5 секунд, операция становится практически одноэтапной и проходит быстрее, чем ФРК и MAGEK. Дело в том, что сокращение времени воздействия на роговицу существенно снижает риски изменения степени ее гидратации (пересыхания или переувлажнения), а значит, повышает точность при выполнении оптического этапа операции. Кроме того, уменьшение времени операции – это дополнительное удобство и комфорт для пациента.
Кроме того, любое механическое воздействие на роговицу, в том числе и удаление эпителия роговицы с помощью хирургического инструмента, приводит к микротравматизации поверхности роговицы. Лазерное удаление эпителия позволяет получить, во-первых, абсолютно гладкую поверхность роговицы, что является залогом более точного и предсказуемого послеоперационного результата. Во-вторых, при лазерном удалении эпителия формируется меньшая по площади операционная зона, что, в свою очередь, сокращает сроки послеоперационного восстановления роговицы и зрения пациента.
Преимущества метода:
Недостатки метода:
Особенности операции Транс-ФРК, выполняемой в Клинике А.Тихова.
Классическая методика Транс-ФРК описана для операций, выполняемых на эксимерном лазере. В Клинике А.Тихова все кераторефракционные операции проводятся с использованием твердотельной лазерной установки ОЛИМП-2000/213, которая имеет ряд существенных технологических отличий от эксимерных лазеров. Соответственно методика и алгоритм выполнения Транс-ФРК на этой установке имеют свои характерные особенности. Именно поэтому операция по методике Транс-ФРК в нашей клинике имеет свое оригинальное название: STERK – Solid state Trans Epithelial Refractive Keratectomy, Твердотельная Трансэпителиальная Рефракционная Кератэктомия.
Транс-ФРК
Особенность метода заключается в бесконтактном формировании доступа к стромальному слою роговицы, на котором выполняется непосредственно коррекция аметропии, без использования механических инструментов и химических веществ (как при стандартной ФРК и ЛАСИК). Эту функцию в данной методике выполняет тот же эксимерный лазер, применяемый для удаления верхнего роговичного эпителия.
На начальном этапе внедрения методики транс-ФРК для ее выполнения применялся или лазер с широким гауссовским лучом (полноапертурный), или лазер со сканирующей щелью, и транс-ФРК получалась двухэтапной процедурой в любом из вариантов. Следующее поколение лазеров со сканирующим «летающим пятном» позволило сделать данную процедуру одноэтапной, что дает возможность избежать операционных неточностей или дальнейших осложнений.
Новая технология транс-ФРК, ставшая возможной благодаря современным лазерным системам, избавляет пациента от осложнений, вызванных перегревом роговицы, она также позволяет учитывать разницу в индексе абляции как эпителия, так и стромы, возмещать потери энергии на периферии роговицы из-за ее кривизны.
История метода
Транс-ФРК – это эволюция стандартного метода ФРК и использования на роговице эксимерного лазера. По заявлениям российских специалистов, приоритет разработки данного метода принадлежит им, хотя в международных авторитетных источниках это не подтверждено.
Двух- и одноэтапные транс-ФРК
Транс-ФРК существуют в двух вариантах: двух- и одноэтапный методы проведения операции. Отличия между ними обусловлены необходимостью решения следующих задач:
Данные задачи могут быть решены по-разному на разных системах лазеров, разными офтальмохирургами и с разным компьютерными программами. Первым в истории был двухэтапный вариант, в дальнейшем он трансформировался в одноэтапный из-за множества имеющихся недостатков.
Двухэтапная транс-ФРК
Первое описание метода приходится на 1998 год, когда начались испытания его на кроликах, а потом клинические тесты на людях, в которых удалось доказать меньший апоптоз кератоцитов. Операцию можно было выполнять, как на полноапертурном лазере, так и на лазере со сканирующей щелью. Технически это не играло роли, ведь процедура, в любом случае, состояла из:
Для двухэтапной транс-ФРК характерно последовательное наложение абляционных профилей: на первом этапе – удаление эпителия с участка роговицы, на втором — коррекция рефракции. Момент окончания первого этапа и начало второго должен был контролировать офтальмохирург, визуально отслеживая по изменению флюоресцентного свечения, прохождение эпителия. Его задачей было выключение одной программы бортового компьютера и запуск другой. Это стало причиной ряда неизбежных негативных моментов и погрешностей в итоговых результатах.
Недостатки метода
Одноэтапная транс-ФРК
Необходимо особенно выделить последний пункт, ведь у 70 % пациентов, в оптическом центре толщина эпителия роговицы составляет 55 мкм, в то время как на периферии, в удалении на 8 мм от роговичного центра, уже 65 мкм. Принимать во внимание эту разницу при выполнении транс-ФРК обязательно, но раньше это было задачей врача, отвечавшего за лазерную коррекцию. Он должен был буквально «на глаз» в соответствии с имеющемся опытом зафиксировать прохождение эпителиального слоя (определяется характерным свечением ткани стромы при подсветке), правда, только в зоне минимальной толщины. Остальные участки оставались с эпителием, соответственно, при двухэтапной транс-ФРК на роговицу приходилась только часть рефракционного профиля.
Данные изменения произошли благодаря изобретению технологии «плавающего, сканирующего пятна», когда на разные точки роговицы соответственно программе попеременно перемещается узкий луч эксимерного лазера.
Применяемые сегодня системы, типа Schwind Cam в лазерной установке Schwind Amaris 500E, позволяют сканировать поверхность роговицы точечно, с максимальным числом замеров параметров индивидуальных для каждой роговицы. Теперь не учитываются лишь общие показатели и обязательно принимается в расчет разница в индексе абляции между роговицей и ее эпителием, отсмечается потеря лучом энергии из-за изменения топографии роговицы к периферии от центра.
Проведя полноценную диагностику и сделав ее программный анализ, управляемая офтальмохирургом система, одноэтапно проводит точную коррекцию рефракции (с разрешающей способностью — 0,25 мкм), которая продолжается только несколько секунд, а после удаляет эпителиальный слой, находящийся над операционной областью.
Благодаря этим положительным особенностям, одноэтапная транс-ФРК менее зависима от ошибок в определении толщины слоя эпителия роговицы. Когда он оказывается несколько тоньше, то рефракционная составляющая абляции становится несколько глубже из-за дополнения невостребованной эпителиальной составляющей, без изменения радиуса кривизны, диаметра абляции и конечных рефракционных результатов. А когда слой эпителия несколько толще предполагаемого, недокоррекции все равно не происходит за счет незначительного уменьшения оптической зоны. То есть и этого можно избежать, если при невысоких степенях миопии, определенным образом увеличить потенциальную оптическую зону, заложив такую погрешность в ее размеры.
Фоторефракционная кератэктомия — трансэпителиальная (Транс ФРК) и двуэтапная
Транс-ФРК, или трансэпителиальная фоторефракционная кератэктомия (от анг. Transepithelial Photorefractive Keratectomy) представляет собой одну из методик эксимерлазерной коррекции зрения. В отличии он традиционных ФРК и ЛАСИК, для обеспечения лазерного воздействия на строму роговицы с целью коррекции аномалий рефракции эпителий роговицы не удаляется инструментами хирурга или с применением химических средств. Доступ к поверхности стромы обеспечивает эксимерный лазер (холодная лазерная абляция), тот же, который затем выполняет корректировку кривизны роговицы.
Что такое одномоментная Транс-ФРК
Еще недавно в эксимерлазерной коррекции зрения главную роль исполняли полноапертурный лазер, отличавшийся гауссовским распределением энергии в пучке, и лазер со сканирующем механизмом доставки излучения. В обоих случаях операции Транс-ФРК выполнялись в два этапа. Новое поколение лазеров с технологией сканирующего «летающего пятна» (flying spot) сделало возможным проведение Транс-ФРК в режиме одномоментной (одноэтапной) операции, сделав время хирургии несколько короче.
Кроме того, отличительная особенность одномоментной Транс-ФРК от двухэтапной — это очередность наложения абляционных профилей. Так, в прежней технике Транс-ФРК вначале выполняли деэпитализацию по программе ФТК, затем в соответствии со стандартной программой ФРК. И только потом, после загрузки шла рефракционная абляция. Техника одноэтапной Транс-ФРК предполагает поэтапное наложение рефракционного и эпителиального профилей во время единой программы абляции.
О названии методики
Сегодня методика получила несколько специфических названий. Иногда офтальмологические клиники используют сокращение от трансэпителиальной фоторефракционной кератэктомии (и обозначают метод коррекции как Транс-ФРК) или ТЛК — трансэпителиальная лазерная коррекция. Однако процедура также может именоваться «бесконтактной лазерной коррекцией зрения». Зарубежные специалисты чаще всего используют английские сокращения: Trans-PRK, T-PRK (от Transepithelial Photorefractive Keratectomy) или CTEN (Customised Trans-Epithelial No-touch).
Немного из истории Транс-ФРК
Транс-ФРК стала логическим продолжением разработки методики традиционной стандартной ФРК, с применением на роговице эксимерного лазера.
Сегодня существует практика проведения двух- и одноэтапных операций Транс-ФРК, которые имеют существенные различия.
Различия между методиками обусловлены необходимостью решения ряда задач: удаления эпителия в зоне рефракции роговицы и непосредственная коррекция рефракции. На разных лазерных установках, с применением разного программного обеспечения и с привлечением разных специалистов, такие задачи решаются абсолютно по-разному. Первым, исторически был разработан двухэтапный подход, позднее появился и одноэтапный.
Отличительные моменты Транс-ФРК
Метод Транс-ФРК имеет много общего с другими техниками эксимерлазерной коррекции зрения, ЛАСИК и Фемто-ЛАСИК, однако у него есть и ряд существенных отличий. К ним относят:
Преимущества Транс-ФРК по сравнению с традиционной методикой
Неоспоримым преимуществом Транс-ФРК стала замена хирургических инструментов и раствор спирта для формирования путей подхода лазерному лучу к строме роговицы. Теперь, этот этап также выполняется эксимерным лазером. Кроме того, в новой методике:
Двухэтапная Транс-ФРК
Первое описание метода двухэтапной Транс-ФРК относится к 1998 году, когда его стали применять в лабораторных тестах на животных, а после и на людях. Тогда операция считалась удачной, так как после ее выполнения апоптоз кератоцитов был менее выражен, что снижало риск помутнения роговицы. Для выполнения операции технически подходили, как полноапертурные лазеры, так и лазеры со сканирующей щелью. При этом, двухэтапный метод Транс-ФРК включал:
Кроме того, подобная методика предполагала последовательное наложение абляционных профилей: на первом этапе осуществлялась деэпитализация нужной зоны роговицы, на второго — коррекция рефракции. Именно офтальмохирург был ответственен за запуск и окончание каждого из этапов. В его обязанности входило визуальное отслеживание прохождения эпителия и своевременное переключение одного программного оборудование, с запуском другого. Это неизбежно порождало целый ряд погрешностей в результатах и осложнений.
Таким образом, к недостаткам двухэтапной Транс-ФРК можно отнести:
В связи с этим, для операций двухэтапной Транс-ФРК были характерны множественные осложнения, связанные с перегревом роговицы. Существовал риск ее пересыхания при переходе с одного оборудования на другое. Коме того, имела место слабая прогнозируемость результатов вмешательства, что обусловлено отсутствием контроля за коэффициентами абляции эпителия роговицы и стромы, а также потери энергии из-за радиуса кривизны роговицы.
Особенности одноэтапной Транс-ФРК
Разработка техники одноэтапной Транс-ФРК стала попыткой устранить вышеназванные недостатки. Ее концепция заключалась в одномоментной обратной очередности наложения абляционных профилей. Такая одномоментность стала возможной при появлении новых поколений лазеров и программного обеспечения. Именно они позволили отслеживать в реальном времени пять степеней свободы движения глаза, а также вести контроль температуры подвергающейся воздействию поверхности роговицы, с целью предотвращения ее перегрева. Кроме того, новое оборудование автоматически регулирует интенсивность потока лазерного излучения и учитывает толщину слоя эпителия в разных областях роговицы, благодаря система безопасности онлайн-пахиметрии.
Таким образом, среди преимуществ одноэтапной Транс-ФРК можно выделить:
Правда, как любое оперативное вмешательство, фоторефракционная кератэктомия имеет не только положительные, но и отрицательные стороны. Основным из них :
Таким образом, транэпителиальная кератэктомия является хотя и дешевым, но не самым совершенным методом лазерной коррекции зрения, которая замещена более совершенными технологиями — Femto-LASIK, и ReLEx SMILE (для пациентов с тонкой роговицей и ведущих активный образ жизни).
Транс-ФРК: один из эталонов коррекции зрения
Сегодня опять буду рассказывать вам про лазеры, роговицу и коррекцию зрения. Но на этот раз будем говорить не о разных вариантах LASIK и ReLEx SMILE, а о последних модификациях ТрансФРК. Метод все незаслуженно пинают, называя устаревшим и уступающим во всем другим технологиям. Плюс, его постоянно путают с обычным ФРК, при том, что между ними реально лежит технологическая пропасть. Я попробую показать почему это не так, а заодно расскажу, почему к нам выстраиваются очереди перед началом набора в летные училища и учебные заведения МВД.
Роговица — это бутерброд
Рефракционный хирург при проектировании операции на роговице во многом сталкивается с задачами, сходными с теми, что решает инженер-оптик, проектирующий фрезерование линзы на станке с ЧПУ. Только ответственность тут на порядки выше — новую заготовку не возьмешь и сделать идеально надо с первого раза. Для того, чтобы из условной заготовки получить линзу, нужно убрать часть исходного материала. Только после этого линза начинает менять ход лучей так, как было спроектировано.
Если рассматривать исходную роговицу человека, как заготовку под будущую линзу, то нас особенно заинтересует строма — срединная часть ткани, которая не содержит клеток и состоит из прозрачных волокон. Именно в этом слое лазер будет испарять запланированный объем, чтобы в итоге скорректировать ход лучей. Но вся сложность в том, что сверху строма прикрыта эпителием, который выполняет роль защитного слоя. Поэтому добраться до середины можно по-разному. Методики LASIK и Femto-LASIK предполагают, что врач специальным лезвием или лазером срезает эпителий, испаряет участок стромы, а затем укладывает лоскут на место. ReLEx SMILE предполагает уже более сложное выкраивание линзы непосредственно в толще роговицы и ее извлечение через небольшой разрез. У всех этих методов есть несколько проблем.
Толщина роговицы
Нервные окончания и синдром «сухого глаза»
У всех методов коррекции зрения, связанными с изменением геометрии роговицы, есть сложности с нервными окончаниями. Роговица — это, наверное, самый чувствительный участок тела. В ней в 300-600 раз больше нервных окончаний, чем в коже. Даже суперчувствительная пульпа зуба содержит в 20-40 раз меньше сенсорных клеток. При пересечении нерва он почти всегда погибает и очень редко восстанавливается вновь. Для роговицы такая потеря чувствительности часто приводит к сложностям с рефлексом моргания, который не активируется вовремя. В итоге, определенный процент людей после коррекции страдает синдромом сухого глаза. Несмотря на то, что все звучит не так страшно, хроническая ксерофтальмия может стать серьезной проблемой. Могут проявиться негативные эффекты в плане снижения остроты зрения, а еще из-за этого потенциально может возникнуть воспалительный процесс. В случае ТрансФРК испарение тканей идет максимально поверхностно, затрагивая лишь те поверхностные нервные окончания, которые лежат на глубине в единицы микрометров. При LASIK перерезаются поверхностые нервные окончания и дополнительно повреждаются и более глубокие нервные окончания.
При обычном ФРК эпителий удаляется механически. На микроуровне это достаточно агрессивная процедура, особенно с точки зрения формирования краев. В ТрансФРК к глазу буквально не нужно прикасаться никакими инструментами, все выполняет точный лазер. Бесконтактно. Край получается максимально гладким и поверхность роговицы травмируется значительно меньше, что важно для последующей регенерации. Собственно, именно поэтому Schwind называет эту операцию «touchless».
Одноэтапный трансФРК
Лазер AMARIS от компании Schwind дает совершенно восхитительные результаты не только при выполнении Femto-LASIK, но и при ТрансФРК. Он даже неоднократно получал престижные премии, которые выдают за лучшие разработки в области хирургического оборудования, в частности “Medical Design Excellence Award 2008” и “Industriepreis 2008”. Дело в том, что благодаря ему можно перейти от двухэтапного варианта операции к одноэтапному. Когда ТрансФРК не существовало, хирург убирал эпителий роговицы механически, специальным скребком или после обработки спиртом. С появлением идеи ТрансФРК в 1998 году, можно было отказаться от механического воздействия. Но оставалась еще одна проблема. Двухэтапность. На первом этапе хирург испарял лазером эпителий методом PTK – равномерной абляции не содержащей рефракционного компонента (она до сих пор применяется сейчас в некоторых случаях), причем работать лазером ему приходилось исключительно по субъективным критериям. Когда лазер заканчивал с испарением эпителия и начинал уже удалять строму, менялась флюоресценция обрабатываемой поверхности и хирург должен был вовремя отловить этот момент. После этого, загрузив новую программу в компьютер лазера, он начинал второй, рефракционный этап. Все это вносило нежелательные погрешности в результат. Например, первым удалялся эпителий центральной зоны роговицы – он тоньше и периферия роговицы изогнутая и к ней попадает меньше лазерной энергии. Таким образом, удалялось или больше чем нужно ткани или оптическая зона операции сильно уменьшалась снижая качество зрения. При переключении между программами происходило пересыхание роговицы и снижалась точность операции.
Одноэтапная технология полностью исключила человеческий фактор, учла потери энергии на периферии, необходимость контролировать температуру роговицы и фактически основной задачей хирурга стало проектирование будущего профиля роговицы. Дальше машина выполняет все сама, исключая человеческий фактор. Разрешение абляции составляет 250 нм! Можно даже условного стафиллококка нарезать аккуратными ломтиками.
Особенности технологии
Изображение любезно предоставлено Dr. David Kang, Eyereum, Корея.
Технология SmartPulse, была запущена компанией Schwind в клиническую практику в 2015 году. Она позволила создать значительно более гладкий профиль поверхности роговицы после обработки. Они создали новую математическую модель, которая позволила точнее выполнять испарение тканей лазером. Такое качество финальной поверхности имеет много преимуществ. Во-первых, достигаются более точные результаты с точки зрения рефракции — у человека финальное зрение лучше, чем при использовании старых технологий. Во-вторых, гладкую поверхность очень любят клетки эпителия. Они в восстанавливают роговицу, «наползая» из периферии в центр и очень не любят, когда полученный профиль имеет неровности. В таких случаях возможны даже осложнения в виде помутнений — хейзов. После AMARIS с его SmartPulse это практически исключено.
Микродвижения глаз компенсируются системой автоматического трекинга. Мы не можем быть идеально неподвижны и наши глаза движутся даже в ответ на биение сердца. За счет трекинга Amaris контролирует движение глаз по пяти степеням свободы. Даже если вы дернетесь — лазер будет до последнего попадать именно туда, куда было запланировано, а потом просто выключится и будет на вас ругаться, пока глаз снова не вернется в допустимую зону.
Термоконтроль осуществляет камера, фиксирующая дальний инфракрасный диапазон. При этом лазер стреляет все время в разные участки роговицы, чтобы не дать ей перегреться. В итоге при достаточно быстром испарении нужного объема тканей мы точно контролируем температуру.
SCHWIND CAM в установке типа Schwind AMARIS 500E, точечно сканирует поверхность роговицы, осуществляет максимальное число замеров индивидуальных параметров роговицы, а не только общие показатели, учитывает разницу в коэффициенте абляции между эпителием и роговицей и потери энергии луча, обусловленные изменением кривизны роговицы от центра к периферии (радиусом кривизны роговицы). То есть лазер не только работает как установка с ЧПУ, но и как сверхточный реалтайм 3D сканер, который дает обратную связь.
Без следов
Одна из интересных особенностей ТрансФРК — полное отсутствие следов воздействия спустя несколько месяцев. В смысле вообще. Если не выполнять точное сканирование роговицы с измерением ее толщины по всему объему, то никакие осмотры с щелевой лампой даже не дадут повода заподозрить, что проводилась коррекция. ТрансФРК на данный момент — это метод с минимальным влиянием на архитектуру роговицы и с очень низким процентом осложнений. Собственно, именно перед каждым набором в летные училища множество пациентов корректируют себе зрение для успешного прохождения комиссии. Никаких проблем с перегрузками, экстремальными условиями у таких пациентов не возникает благодаря минимальности воздействия. В большинстве стран, это единственная технология, которая позволяет впоследствии служить в вооруженных силах и службах спасения.
У нас накопилось большое количество статистических данных по нашим пациентам. Я думаю, что мы приоткроем полную статистику по различным технологиям в последующих постах, все-таки чувствительные данные. Но уже сейчас можно сказать, что ТрансФРК дает очень хорошие отдаленные результаты (спустя 6 месяцев): 98% пациентов имеют отклонение не более 0.5 диоптрии от запланированной рефракции. Эти небольшие колебания укладываются в индивидуальные особенности регенерации тканей роговицы и практически незаметны. По сравнению с обычным ФРК болевой синдром гораздо менее выражен, но у большинства пациентов он практически исчезает за несколько дней с учетом назначения противовоспалительных препаратов. У некоторых его вообще нет, даже без таблеток. У нас даже был пациент, который просил разрешения сесть за руль в день операции, так как его ничто не беспокоило. Рефракция у него была отличная, так что мы разрешили. Правда, права ему придется менять, чтобы убрали отметку о необходимости ношения очков или контактных линз за рулем.
Традиционные бонусы
По итогам нашего первого поста с квестом, мы разыгрывали много различных призов и по бесплатному сертификату на коррекцию мы как раз выполнили ТрансФРК – для пациентки Виктории это оказалось идеальным вариантом из возможных. Пока новых сертификатов нет, но мы решили выдать скидку на коррекцию по данной технологии до 31 августа включительно. Обычная цена в зависимости от сложности меняется в пределах 34 000 – 47 000 за глаз, но по коду Geektimes вы получите по 5000 скидки на каждый глаз.
Контакты:
«Офтальмологическая клиника „Сфера“ профессора Эскиной»
телефон колл-центра: +7(495)480-75-84
наш адрес: г. Москва, ул. Старокачаловская, д.6