Топическая терапия это что
Топическая терапия кожных заболеваний
Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт МЗ РФ, Москва
Невозможно представить лечение дерматозов без применения наружных средств. В ряде случаев они приобретают первостепенное значение, поэтому так важно ориентироваться в море все прибывающих на рынок медикаментов.
Общие принципы применения наружных средств
Перед проведением наружного лечения необходимо учитывать стадию заболевания, возраст больного (детям, как правило, выписывают менее раздражающие средства в более низких концентрация), переносимость лекарственного препарата.
Эффект от наружного лечения отчетливее наступает в том случае, если терапия проводится комплексно.
Присыпки оказывают на кожу охлаждающее действие, вследствие чего наступает успокоение жжения и зуда. При мацерациях от воздействия пота, мочи, при гиперемии кожи они также оказывают хороший эффект. Основу присыпок составляют растительные или минеральные порошкообразные вещества.
Водные растворы лекарственных веществ чаще всего употребляются в виде примочек, влажновысыхающих повязок и согревающих компрессов. На пораженный участок кожи накладывают сложенный в 45 слоев кусок марли, смоченный в охлажденном растворе. По мере согревания, через каждые 1520 мин, ее вновь смачивают. Такая процедура продолжается 11,5 ч, после чего следует сделать перерыв на 12 ч. Вследствие испарения воды примочки резко охлаждают кожу и вызывают сужение кровеносных сосудов. Это позволяет применять примочки при островоспалительных поражениях кожи, резко гиперемированной, с отеком и мокнутием.
Примочки уменьшают жжение, зуд и явления мацерации
Влажновысыхающая повязка применяется следующим образом: сложенную в 4—5 слоев марлю, смоченную в соответствующем растворе, накладывают на пораженный участок кожи, покрывают тонким слоем гигроскопической ваты и перебинтовывают. Повязку меняют по мере ее высыхания (обычно через 3—4 ч), медленно испаряющаяся жидкость охлаждает кожу, как и примочка, только менее активно, способствует стиханию симптомов острого воспаления, что показано при лечении подострых воспалительных процессов, сопровождающихся мокнутием. В зависимости от лекарственных средств, входящих в состав примочки, она оказывает вяжущее, дезинфицирующее, высушивающее действие, а в целом — противовоспалительный эффект.
Согревающие компрессы действуют на кожу влажным теплом и применяются главным образом при лечении хронических воспалительных процессов. Вызывая активную гиперемию, они повышают обменные процессы на пораженном участке кожи и способствуют разрешению воспалительного инфильтрата.
Кроме того, наружно применяются различные противозудные, противомикробные и фунгицидные растворы, которые могут быть водными и спиртовыми. К спиртовым относятся растворы борной и салициловой кислот, резорцина, ляписа, йода, анилиновых красителей и др. Этиловый спирт может вызывать раздражение кожи и оказывать вяжущий эффект, что ведет к ее высушиванию, поэтому наиболее желательна его концентрация 70%.
Взбалтываемые взвеси, или болтушки, применяются при воспалительных и островоспалительных (немокнущих) заболеваниях кожи (экземы, дерматиты, зудящие дерматозы и др.). Перед применением их следует взболтать для равномерного смешивания всех ингредиентов мелкодисперсных порошкообразных веществ, которые находятся во взвешенном состоянии в воде с маслом или глицерином. Жидкая часть болтушки вскоре после смазывания ею кожи испаряется, а порошкообразные вещества откладываются тонким слоем и длительное время на ней удерживаются. В большинстве случаев болтушка выписывается в равных частях тальк, цинк, глицерин и дистиллированная вода, когда нужно поверхностное действие. Больше жидкости (до 5060%) добавляют для получения охлаждающего действия и, наоборот, для создания защитной пленки на коже жидкости берется 2040%. Если у больного сухая кожа или необходимо длительное воздействие лекарственного вещества, рекомендуется назначать масляные взвеси. Для ускорения высыхания и усиления эффекта в болтушки обычно добавляют до 10% спирта или ихтиол, серу, ментол, анестезин, деготь и др.
Пасты применяют при наличии на коже серозной корочки (у больных экземой), при гиперемии (у больных дерматитом) и др. Паста состоит из равных частей порошкообразной и жировой основ, имеет тестообразную консистенцию, проникает в кожу глубже, чем присыпки и болтушки. В зависимости от состава (нафталан, сера, деготь, ланолин, вазелин) действует охлаждающе, как размягчающее и противовоспалительное средство. Паста хорошо защищает кожу при потертостях после стихания островоспалительных явлений.
Мази могут быть официнальными (серная, ихтиоловая, нафталановая и др.) или приготовленными в аптеке по рецепту. В качестве основы обычно применяют животные и растительные жиры, масла, вазелин, ланолин, с добавлением различных лекарственных средств. Мази бывают отшелушивающие, зудоуспокаивающие, эпителизирующие, смягчающие, рассасывающие и др.
Кроме того, иногда применяются лечебные лаки и пластыри (при лечении кондилом, бородавок, мозолей, онихомикозов), изготовленные на основе коллодия, желатина или свинцового пластыря с добавлением необходимых лекарственных веществ.
Безусловно, нисколько не утратили актуальности все прежние хорошо известные мазевые средства, в том числе так называемые сложные, изготовляемые на заказ. Однако ритм жизни требует минимальных временных затрат, и готовые средства представляют все больший интерес.
Среди монокомпонентных препаратов наружного применения с противовоспалительным действием хорошо зарекомендовали себя следующие препараты.
Примочки используют при островоспалительных поражениях кожи, с отеком и мокнутием
При осложнении течения дерматозов вторичной инфекцией использую средства с противомикробным и противовоспалительным действием. Из готовых препаратов неоценимую помощь при дерматозах, осложненных вторичной инфекцией, оказывают аэрозоли Оксикорт Т (гидрокортизон + окситетрациклин), Полькортолон (триамицилон + тетрациклин), Оксициклозоль (преднизолон + окситетрациклин).
При лечении хронических дерматозов, характеризующихся выраженной инфильтрацией, шелушением (псориаз, себорея, хроническая экзема) весьма показаны средства, сочетающие в себе противовоспалительное (бетаметазон) и кератолитическое (салициловая кислота) вещество мази и лосьоны Дипросалик, Белосалик.
Кроме, безусловно, положительного эффекта кортикостероидных мазей, необходимо упомянуть об общих противопоказаниях для их применения: вирусные инфекции кожи, первичные грибковые и бактериальные поражения кожи, нежелательность длительного применения из-за риска возникновения атрофии кожных покровов.
В связи с этим целесообразно обратить внимание на эффективные средства без кортикостероидных составляющих: серию препаратов Скин-кап на основе цинка пиритионата (аэрозоль, мазь, шампунь) и шампунь низорал, обладающих хорошим эффектом при лечении псориаза, себореи (в особенности волосистой части головы).
Для улучшения процессов эпителизации показаны гели и мази актовегин, солкосерил, декспантенол (бепантен), также не содержащие гормонов.
Препараты с противогрибковым действием давно и заслуженно известны. Кроме уже известной мази тербинафина (ламизил), большим успехом пользуется спрей из-за удобной формы применения. Экзодерил 1 г крема или 1 мл раствора для наружного применения содержат нафтифина гидрохлорида 10 мг; крем в тубах по 15 и 30 г, раствор во флаконах по 10 мл. Оказывает противогрибковое (фунгицидное действие в отношении дерматофитов, плесневых грибов, возбудителей споротрихоза), антибактериальное, противовоспалительное, противозудное действие. Эффективен при лечении микозов волосистых участков тела и кожи с гиперкератозом, показан при дерматомикозах и онихомикозах. Наносят на пораженную поверхность и соседние участки, очищенные и сухие, 1 раз в день в течение 28 нед, при онихомикозе 12 раза в день, курс до 6 мес.
Лотримин 1 г крема содержит клотримазола 10 мг, в тубах по 15 г. Оказывает противогрибковое (широкого действия), фунгицидное, антибактериальное действие. Показан при эпидермофитии стоп, дерматомикозах, кандидозе (обусловленном Candida albicans), отрубевидном лишае (вызванном Malasseria furfur). Необходимое количество крема втирающими движениями наносят на пораженную область и окружающую кожу 2 раза в день. Зуд обычно исчезает в течение первой недели. Курс лечения при дерматомикозах 34 нед, при эритразме и отрубевидном лишае 3 нед.
Пимафуцин 1 г крема содержит 20 мг натамицина, в тубах по 30 г; 1 мл суспензии для местного применения содержит 25 мг натамицина, во флаконах по 20 мл, с пипеткой. Оказывает противогрибковое, фунгицидное действие, активен в отношении многих патогенных дрожжевых грибков (особенно Candida albicans), дерматофитов. Показан при лечении микозов кожи и слизистых, отомикозов, кандидоза кожи и ногтей. Препарат наносят 1 раз в день или чаще.
При лечении сочетанной патологии кожи с большим успехом применяются наружные средства, совмещающие в себе противовоспалительное, противогрибковое и противомикробное действия.
Тридерм 1 г мази или крема содержит 0,5 мг бетаметазона дипропионата, 1 мг гентамицина сульфата и 10 мг клотримазола, в тубах по 15 г. Оказывает местное противовоспалительное, сосудосуживающее, противозудное, антибактериальное, противогрибковое действие. Применяют при различных формах бактериально инфицированной экземы, а также дерматомикозах, кандидозах, особенно при локализации поражений в паховой области и крупных складках кожи. На пораженные участки наносят, слегка втирая, небольшое количество препарата 2 раза в сутки, длительность лечения определяется индивидуально. Рекомендуемая продолжительность курса лечения при дерматомикозах стоп 2-4 нед.
Пимафукорт 1 г крема или мази содержит натамицина 10 мг, неомицина 3,5 мг и гидрокортизона 10 мг; в тубах по 15 г.; 1 г лосьона натамицина 10 мг, неомицина 1,75 мг и гидрокортизона 5 мг; во флаконах-капельницах по 20 мл. Действие местное антибактериальное, противогрибковое, противовоспалительное. Применяют при поверхностных дерматозах, осложненных бактериальной или грибковой инфекцией, отомикозах. Наносят на пораженные участки кожи 24 раза в сутки в течение 24 нед.
Средства для лечения угрей
В случае плохо разрешающихся воспалительных и инфильтрированных элементов показаны такие препараты, как гель ретин-А, мази и лосьоны аирол, локацид, ускоряющие их созревание и разрешение. В основе этих средств использована трансретиноевая кислота, природный метаболит ретинола. Усиливает пролиферацию клеток в сосочковом слое кожи, снижает адгезию клеток, участвующих в образовании вульгарных угрей. При обработке закрытых угрей способствует их переходу в открытые, которые затем заживают без рубцевания после удаления кератиновой пробки.
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.
Топическая терапия это что
Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии Росмедтехнологий, Екатеринбург
Тюменская государственная медицинская академия
Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ
Современный алгоритм топической терапии стероидчувствительных дерматозов
Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2016;15(1): 69-77
Филимонкова Н. Н., Бахлыкова Е. А., Колбина М. С. Современный алгоритм топической терапии стероидчувствительных дерматозов. Клиническая дерматология и венерология. 2016;15(1):69-77.
Filimonkova N N, Bakhlykova E A, Kolbina M S. Modern algorithm of topical treatment of steroid-sensitive dermatoses. Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2016;15(1):69-77.
https://doi.org/10.17116/klinderma201615169-77
Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии Росмедтехнологий, Екатеринбург
Наружную терапию топическими стероидами применяют давно. На сегодняшний день топические глюкокортикостероиды (ТГКС) занимают лидирующее положение среди всех препаратов для наружной терапии. Выступая в роли мощного инструмента патогенетического воздействия, ТГКС позволяют быстро снизить или редуцировать воспалительные изменения кожи и устранить субъективные симптомы дерматозов (зуд, жжение), что активно способствует восстановлению трудоспособности, повседневной активности, положительно сказывается на психоэмоциональном состоянии и значительно повышает качество жизни пациентов. В настоящее время арсенал ТГКС, зарегистрированных в России, насчитывает более 40 наименований. Такое обилие сходных по механизму действия лекарственных средств создает определенные трудности при выборе определенного препарата для конкретного больного стероидчувствительным дерматозом. Актуальным является создание современного алгоритма топической терапии стероидчувствительных дерматозов с учетом возрастных особенностей (для детей и для взрослых) и в зависимости от выраженности основных клинических проявлений заболеваний. Цель исследования — разработать современный алгоритм топической терапии стероидчувствительных дерматозов с учетом остроты, характера, локализации патологического процесса, длительности заболевания, предшествующего лечения и его эффективности, возраста пациента, и провести практическую апробацию алгоритма. Материал и методы. Работа выполнена на базе ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Минздрава России. Результаты. Наш многолетний опыт лечения больных стероидчувствительными дерматозами показывает, что принятие решения о выборе между ТГКС и нестероидным препаратом, например, из группы антагонистов кальциневрина, в каждом конкретном случае в значительной степени зависит от состояния пациента при его первом обращении к дерматологу. Нами был предложен современный алгоритм выбора наружного препарата при топической терапии стероидчувствительных дерматозов с учетом остроты, характера, локализации патологического процесса, длительности заболевания, предшествующего лечения и его эффективности, возраста пациента. При включении в алгоритм мы отдавали предпочтение современным ТГКС с высоким профилем безопасности и доказанной эффективностью. Заключение. Дифференцированный подход к выбору топической терапии больных стероидчувствительными дерматозами с учетом остроты, характера, локализации патологического процесса, длительности заболевания, предшествующего лечения и его эффективности, возраста пациента позволяет повысить эффективность терапии в период обострения, избежать нежелательных эффектов, существенно уменьшить системную фармакологическую нагрузку, достичь стойкую длительную ремиссию заболевания и, в конечном счете, значительно улучшить качество жизни таких пациентов.
Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии Росмедтехнологий, Екатеринбург
Тюменская государственная медицинская академия
Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ
В практике современного дерматолога топические глюкокортикостероиды (ТГКС) занимают особое место. С их помощью удается быстро справиться с симптомами воспаления при многих дерматозах. Большинство врачей не представляют свою ежедневную практику без данных лекарственных средств. «Революция» в дерматологии произошла в 1952 г., когда впервые был применен гидрокортизон для лечения дерматитов, что стало переломным моментом в терапии воспалительных заболеваний кожи.
В 60-е гг. XX века отечественные ученые В.А. Рахманов, Н.С. Смелов, А.А. Студницин отмечали положительный эффект гидрокортизоновой мази при лечении экземы, нейродермита, дерматитов. С тех пор прошло почти 50 лет, и топические стероиды все эти годы сохраняют свои лидирующие позиции в терапии наиболее распространенных дерматозов. Это обусловлено тем, что ТГКС обладают следующими фармакодинамическими эффектами [1, 2]:
Механизм действия ТГКС связан с гипосенибилизацией рецепторов клеток кожи к гистамину и серотонину, блокадой гистаминазы А2, повышением активности гиалуронидазы, что вызывает уменьшение проницаемости сосудистой стенки, экссудации, зуда, а также с нормализацией тонуса сосудов, стабилизацией клеточных мембран.
Противовоспалительный эффект ТГКС обусловлен ингибирующим влиянием на фосфолипазу А2, необходимую для синтеза арахидоновой кислоты. Этот механизм ингибирования приводит к подавлению образования медиаторов воспаления (простагландины, лейкотриены, интерлейкины, компоненты комплемента и др.). Происходит снижение выброса лизосомальных ферментов. ТГКС вызывают торможение миграции лимфоцитов, макрофагов, задержку пролиферации фибробластов и синтеза коллагена, уменьшение числа клеток Лангерганса и тучных клеток. Все это обеспечивает клинический эффект ТГКС.
В первые годы использования топических препаратов гидрокортизона было отмечено, что они хорошо переносились больными, однако их эффективность при псориазе и других дерматозах была невысокой [2]. Следующим шагом было добавление двойной связи в молекулу стероида. Так появился преднизолон — препарат, активность которого превышает активность гидрокортизона в 4 раза. С целью увеличения противовоспалительной активности еще в 50-е годы было предложено включить в молекулу кортикостероида один или два атома галогенов (фтора или хлора). Наступил новый этап в истории создания стероидов — синтез галогенизированных препаратов.
Бетаметазона дипропионат — второй по силе действия топический стероид после клобетазола пропионата, b-изомер дексаметазона — имеет только один атом фтора, что значительно снижает риск побочных эффектов, но без снижения противовоспалительной активности (рис. 1).
Рис. 1. Формула бетаметазона дипропионата.
В настоящее время арсенал ТГКС, зарегистрированных в России, насчитывает более 40 наименований. Такое обилие сходных по механизму действия лекарственных средств создает трудности при выборе определенного препарата для конкретного больного стероидчувствительным дерматозом. Актуальным является создание современного алгоритма топической терапии стероидчувствительных дерматозов.
Терапия дерматологических заболеваний с применением ТГКC диктует необходимость четкого соблюдения определенных принципов подбора препаратов, их лекарственных форм и комбинаций, грамотного их использования.
Выбор ТГК должен определяться его фармакологическими свойствами, формой и стадией патологического процесса, наличием осложнений, общим состоянием, возрастом больного и рядом других факторов.
Разнообразие наружных препаратов и их лекарственных форм рассчитано на опыт и квалификацию дерматолога, его умение рационально использовать все возможности топической терапии при правильной постановке диагноза и стадии, выраженности воспалительного процесса.
При вторичном инфицировании очагов поражения следует применять комбинированные препараты с противомикробными, а в ряде случаев — с противогрибковыми средствами, при гиперкератотических процессах — с кератолитическими. Менее сильные ТГКC рекомендуется использовать на участках с тонкой кожей (лицо, складки), а также у детей и пожилых пациентов. При беременности не рекомендуется применять ТГКC длительно и на больших участках кожного покрова (категория С).
Необходимо учитывать факторы окружающей среды (температура, влажность), способствующие быстрейшему всасыванию препарата. На скорость и полноту всасывания ТГКC влияет липофильность, определяющая системную биодоступность, особенности метаболизма препарата, сила и концентрация действующего вещества, особенности лекарственной основы препарата, дополнительное наличие пенетрантов, а также технологические особенности изготовления препарата [1, 2].
Известно о повышенной проницаемости кожи новорожденных детей за счет тонкого рогового слоя и рыхлого расположения ороговевающих клеток, обильного кровоснабжения и незначительного подкожножирового слоя. Значимо большее соотношение площади поверхности тела к массе тела, изменение плотности глюкокортикостероидных рецепторов и их способности опосредовать гормональный сигнал, недоразвитость метаболизирующих ферментных систем до 2—4-й недели жизни.
В пожилом возрасте также повышена проницаемость кожи в связи с ее истончением, уменьшением количества сосудов, проницаемости сосудистой стенки. Отмечаются нарушения микроциркуляции в коже (стазы, микротромбозы, запустевания капилляров), происходит изменение метаболизма и выведения лекарственных препаратов [2].
В процессе проникновения ТГКС через кожу возникает концентрационный градиент между основой препарата и роговым слоем эпидермиса, далее значимы коэффициент распределения и коэффициент диффузии. На скорость и полноту всасывания ТГКС через кожу влияют влажность и температура кожи, предшествующие кожные поражения, анатомическая локализация процесса. Так, увеличение влажности и температуры кожи приводит к повышению трансдермальной абсорбции препарата, что достигается окклюзионной повязкой или мазью на гидрофобной основе. Наиболее быстрое и полное всасывание препарата происходит с поверхности лица и кожных складок. Системная абсорбция препарата с области лица достигает 7%, подмышечных впадин — 4% [3].
Таким образом, в целях повышения эффективности терапии больных стероидчувствительными дерматозами возникает необходимость разработки оптимизированного дифференцированного подхода к назначению наружного лечения с учетом стадии развития воспалительного процесса, остроты проявлений и выраженности отдельных клинических симптомов в типичных локализациях заболеваний.
Бактериальные и грибковые агенты играют значимую роль в патогенезе аллергодерматозов. Комбинированный состав ТГКС препаратов позволяет воздействовать на основное заболевание и вторичную флору [4]. К таким комбинированным препаратам, эффективным в терапии дерматозов, осложненных вторичной бактериальной и/или микотической инфекцией, относится препарат Акридерм ГК [5, 6]. Данная комбинированная терапия оптимальна за счет сочетания бетаметазона дипропионата 0,05%, гентамицина сульфата 0,1%, клотримазола 1%.
Крем Акридерм ГК имеет гидрофильную эмульсионную основу, обладающую эмолентным увлажняющим действием, содержит нипагин (метиловый эфир параоксибензойной кислоты) с антимикробным и антисептическим эффектом и пропиленгликоль, потенцирующий действие ТГКС и усиливающий антимикробный эффект нипагина.
Гентамицин — антибиотик широкого спектра действия из группы аминогликозидов. Антибактериальное действие гентамицина сульфата проявляется в отношении значительного спектра возбудителей: Staphylococcus spp., Pseudomonas spp., Proteus spp., Esherichia coli, Klebsiella spp., Enterococcus faecalis, Shigella spp. и др.
Клотримазол — универсальное антимикотическое средство, обладающее активностью в отношении дерматофитов, грибов рода Candida, возбудителей разноцветного лишая и эритразмы. Механизм действия клотримазола заключается в подавлении синтеза эргостерола (основная часть клеточной стенки гриба), а также во влиянии на митохондриальные пероксидазные ферменты с последующим повышением концентрации перекиси водорода, лизисе грибковых клеток (фунгицидный эффект) [7, 8].
Выраженный клинический эффект препарата Акридерм ГК обусловлен высокой лечебной активностью каждого компонента, удачным сочетанием действующих начал в его составе, создающим эффект симбиоза. Лечебное действие доказано при ряде заболеваний. Препарат наносят на чистую кожу (кроме лица) тонким слоем, 2 раза в день, при этом не следует массировать кожу и втирать препарат. При необходимости (при гиперкератозных процессах) препарат можно наносить на подсушенную кожу после ванны или душа. Рекомендовано долгосрочное противорецидивное лечение при средне-тяжелом и тяжелом течении процесса с применением дерматологических эмолентных средств от 1 до нескольких раз в сутки.
Результаты многочисленных исследований показали, что комбинированный препарат Акридерм ГК обладает высокой терапевтической эффективностью при хронических дерматозах, осложненных бактериальной и микотической инфекцией, средство позволяет сократить длительность проводимой терапии, увеличить периоды ремиссии и уменьшить число обострений, улучшить прогноз заболеваний при отсутствии побочных явлений [9, 10].
Таким образом, наиболее эффективны в качестве местной терапии комбинированные препараты, в состав которых, кроме ТГКС, входят антибактериальные и антимикотические средства, что позволяет воздействовать одновременно на все звенья патологического процесса.
В особой защите нуждаются участки кожи с тонким кожным барьером и сниженной барьерной функцией — веки, кожа задней поверхности ушной раковины, лицо, сгибательные поверхности суставов. При локализации воспалительного процесса на коже лица для ускорения процесса восстановления кожного покрова и предотвращения обострений заболевания, смягчения и увлажнения поврежденной, чувствительной, воспаленной и сухой кожи, восстановления нормального водного баланса и уровня липидов кожного покрова, эластичности, защиты кожи на длительный период рекомендованы средства, обладающие выраженным увлажняющим, смягчающим и регенерирующим действием. К ним относится комплекс липидов, мочевина, глицерин и другие биоорганические соединения, которые входят в состав натурального увлажняющего фактора (рис. 2) и обеспечивают длительное увлажнение кожи, восстановление гидролипидной пленки и водного баланса поврежденной кожи.
Рис. 2. Компоненты натурального увлажняющего фактора.
Увлажняющий эффект мочевины обусловлен поглощением воды из дермы и удержанием ее в клетках эпидермиса, снижением трансэпидермальной потери влаги. Благодаря кератолитическому действию мочевина может выступать проводником других активных веществ, включаемых в препараты. Также мочевина длительно сохраняет абсорбирующие и антисептические свойства, предотвращая возникновение инфицирования, не отмечено побочных эффектов, аллергических реакций при применении мочевины. Исследователи отмечают положительные результаты применения препаратов с мочевиной в терапии пациентов с экземой, дерматитами, кератозом, псориазом, ихтиозом, атопическим дерматитом [11—15].
Современные требования к топическим стероидам следующие: они должны обладать высокой эффективностью, подтвержденной в исследованиях, отвечающих стандартам доказательной медицины (многоцентровые рандомизированные клинические исследования, соответствующие стандартам GCP); иметь разнообразные лекарственные формы для местного применения, необходимые для достижения эффекта на разных стадиях воспалительного процесса и на любом участке кожи; быть безопасными (низкая всасываемость, минимум побочных эффектов, возможность длительного использования); быть удобными в применении (нанесение 1 раз в сутки; отсутствие запаха, жирного блеска; не пачкают одежду).
Всеми перечисленными свойствами обладает метилпреднизолона ацепонат — негалогенизированный препарат из группы топических стероидов, имеющий оптимальное сочетание высокой местной активности и минимального системного и местного побочного действия. Данный эффект МПА обусловлен включением эфирных боковых цепей в его структуру. МПА — диэфир (рис. 3), характеризующийся высокой липофильностью (короткая цепь жирных кислот в положениях С17 и С21), что позволяет ему быстро и легко проникать через роговой слой кожи в дерму. Отсутствие фтора и хлора в положениях С6, С9 или С12 обеспечивает минимум местных и системных побочных эффектов [16, 17].
Рис. 3. Химическая структура метилпреднизолона ацепоната.
По силе действия МПА превосходит ряд современных кортикостероидных препаратов. В отличие от них он практически не оказывает системного глюкокортикоидного и минералокортикоидного действия. Процесс биоактивации МПА в очаге воспаления в коже происходит значительно быстрее, чем в здоровой коже. Весьма незначительно проникновение МПА, его метаболитов в кровь, время их полужизни в крови, при этом связь с белком транскортином достаточно велика, что и определяет практически полное отсутствие системных побочных эффектов у МПА. Более высокое сродство метаболитов МПА (17-пропионата и свободного метилпреднизолона) к стероидным рецепторам кожи, чем у исходного вещества, проявляется в длительном, выраженном подавлении процесса воспаления, гиперпролиферации и аллергических реакций, кроме того исследователями отмечено, что одним из продуктов метаболизма МПА является уксусная кислота, оказывающая антисептическое действие [17].
Клиническая эффективность и безопасность МПА доказана в клинических исследованиях с участием более 15 000 взрослых и детей, что позволяет объективно оценить данный препарат [18—20].
В терапии атопического дерматита (АД) у детей из топических стероидов наилучшие показатели отмечены у препаратов последнего поколения, к которым относится МПА. При применении один раз в сутки МПА — эффективное и безопасное средство для лечения АД у детей [21, 22].
Фирмой АО АКРИХИН создан новый препарат — крем Комфодерм М 2 : уникальная комбинация МПА и 2% мочевины. Целью создания лекарственного препарата Комфодерм М 2 было повышение эффективности лечения стероидчувствительных дерматозов за счет комбинации ТГКС с увлажняющим компонентом — 2% мочевиной. Сочетанное применение МПА и 2% мочевины более эффективно, чем раздельное действие данных лекарственных средств, что значительно расширяет спектр применения и позволяет проводить терапию стероидчувствительных дерматозов даже на участках с тонкой чувствительной кожей: лицо, шея, складки.
Стероидчувствительные дерматозы среднетяжелого и тяжелого течения, в том числе АД, нуждаются в долгосрочном контроле, мягком противорецидивном лечении. Топические ингибиторы кальциневрина являются нестероидными иммуномодуляторами и обладают выраженным эффектом в сравнении с плацебо как при краткосрочном, так и при длительном использовании. Такролимус можно использовать для поддерживающей терапии АД средней степени тяжести и тяжелых форм (2 раза в неделю, например, в понедельник и четверг), с нанесением на участки кожи, на которых наиболее часто возникают очаги поражения, у пациентов с частыми обострениями (свыше 4 эпизодов в год) с целью предупреждения новых обострений и продления периода ремиссии. Данная терапия показана только тем пациентам, у которых ранее наблюдался ответ на лечение такролимусом по схеме 2 раза в день продолжительностью не более 6 нед (т.е. лечение привело к полному или почти полному разрешению кожного процесса). Данных по аналогичному использованию пимекролимуса нет. Через 12 мес поддерживающей терапии необходимо оценить динамику клинических проявлений и решить вопрос о целесообразности продолжения использования такролимуса [23, 24].
Дерматовенерологам будет интересно новое противовоспалительное средство для местного применения отечественного производства — Такропик (такролимус), который относится к группе ингибиторов кальциневрина. Ингибирование фосфатазной активности кальциневрина происходит в результате связи Такропика со специфическим цитоплазматическим белком иммунофилином (FK506) и формирования комплекса — такролимус, FKВР12, кальций, кальмодулин и кальциневрин. В многоплановом механизме действия такролимуса также следует отметить его ингибирующее влияние на высвобождение медиаторов воспаления из тучных клеток, базофилов и эозинофилов, отсутствие атрофогенного действия.
Для долгосрочного контроля препарат Такропик в дозировке 0,1% применяют в терапии АД у подростков и взрослых от 16 лет 2 раза в неделю, в дозировке 0,03% — в терапии АД у детей с 2 лет 2 раза в неделю длительностью до года, возможно сочетание с дерматологическими эмолентными средствами.
Для топической терапии стероидчувствительных дерматозов у детей АО АКРИХИН предложен новый препарат — крем Комфодерм К — метилпреднизолона ацепонат 0,1% (МПА) и керамиды, благодаря гидрофильной основе это средство можно применять даже в острой стадии воспалительного процесса.
Керамиды впервые были выделены из мозговой ткани. Свое второе название — церамиды — они получили от латинского слова cerebrum (мозг). Позже было обнаружено, что церамиды составляют основу липидной прослойки между роговыми чешуйками кожи. Керамиды относятся к классу сфинголипидов. Это сложные липиды, состоящие из нескольких блоков — жирного спирта сфингозина или фитосфингозина (образует гидрофильную «голову») и одной жирной кислоты (липофильный «хвост»). Среди керамидов особо выделяются длинноцепочечные керамиды, в состав которых входит линолевая кислота. Эти керамиды «прошивают» соседние липидные слои и связывают их в единую структуру. При недостатке линоленовой кислоты страдает синтез керамидов, соответственно липидная прослойка рогового слоя теряет целостность и распадается. Следствием этого является сухость кожи и связанные с этим другие симптомы (шелушение, повышенная чувствительность, раздражение и т. д.) [25] Снижение количества керамидов в коже является одним из этиологических факторов атопического дерматита (рис. 4), поэтому включение керамидов в комплексную терапию атопического дерматита у детей способствует облегчению заболевания [26].
Рис. 4. Нарушение структуры липидного состава эпидермиса при атопическом дерматите.
При наружном применении Комфодерм К подавляет воспалительные и аллергические кожные реакции, усиленную пролиферацию, уменьшая субъективные ощущения и объективные проявления воспаления. Препарат показан в топической терапии стероидчувствительных дерматозов детям с 4-месячного возраста. Крем Комфодерм К наносят тонким слоем на очаги воспаления 1 раз в сутки не более 4 нед детям и до 12 нед — взрослым.
В хронической стадии кожного воспалительного процесса у детей рекомендована 0,1% мазь Комфодерм (МПА), которая также появилась в новой линии Комфодерм. Рекомендации по применению: 1 раз в день до 4 нед совместно с дерматологическими эмолентными средствами.
Наш многолетний опыт лечения больных стероидчувствительными дерматозами показывает, что принятие решения о выборе между ТГКС и нестероидным препаратом, например, из группы антагонистов кальциневрина, в каждом конкретном случае в большой степени зависит от состояния пациента при его первом обращении к дерматологу. Нами был предложен современный алгоритм выбора наружного препарата при топической терапии стероидчувствительных дерматозов с учетом остроты, характера, локализации патологического процесса, длительности заболевания, предшествующего лечения и его эффективности, возраста пациента. При включении в алгоритм мы отдавали предпочтение современным ТГКС с высоким профилем безопасности и доказанной эффективностью (рис. 5, 6).
Рис. 5. Алгоритм комплексной топической терапии стероидчувствительных дерматозов у детей.
Рис. 6. Алгоритм комплексной наружной терапии стероидчувствительных дерматозов.
В дерматологической клинике Уральского научно-исследовательского института дерматовенерологии и иммунопатологии была проведена апробация предложенных алгоритмов в терапии больных различными стероидчувствительными дерматозами. Клиническая эффективность позволяет рекомендовать предложенные алгоритмы терапии к широкому применению в практике врача-дерматолога.
Следует подчеркнуть, что дифференцированный подход к выбору топической терапии больных стероидчувствительными дерматозами, с учетом остроты, характера, локализации патологического процесса, длительности заболевания, предшествующего лечения и его эффективности, возраста пациента позволит повысить эффективность терапии в период обострения, избежать нежелательных эффектов, существенно уменьшить системную фармакологическую нагрузку, достичь стойкую, длительную ремиссию и, в конечном счете, значительно улучшить качество жизни таких пациентов.