нельзя пренебрегать интересами пациента ради интересов науки или системы здравоохранения
Нельзя пренебрегать интересами пациента ради интересов науки или системы здравоохранения
Статья 6. Приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи
1. Приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи реализуется путем:
1) соблюдения этических и моральных норм, а также уважительного и гуманного отношения со стороны медицинских работников и иных работников медицинской организации;
2) оказания медицинской помощи пациенту с учетом его физического состояния и с соблюдением по возможности культурных и религиозных традиций пациента;
3) обеспечения ухода при оказании медицинской помощи;
4) организации оказания медицинской помощи пациенту с учетом рационального использования его времени;
5) установления требований к проектированию и размещению медицинских организаций с учетом соблюдения санитарно-гигиенических норм и обеспечения комфортных условий пребывания пациентов в медицинских организациях;
6) создания условий, обеспечивающих возможность посещения пациента и пребывания родственников с ним в медицинской организации с учетом состояния пациента, соблюдения противоэпидемического режима и интересов иных лиц, работающих и (или) находящихся в медицинской организации.
2. В целях реализации принципа приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи органы государственной власти Российской Федерации, органы государственной власти субъектов Российской Федерации, органы местного самоуправления, осуществляющие полномочия в сфере охраны здоровья, и медицинские организации в пределах своей компетенции взаимодействуют с общественными объединениями, иными некоммерческими организациями, осуществляющими свою деятельность в сфере охраны здоровья.
О приоритете интересов пациента при оказании медицинской помощи
Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ
(ред. от 02.07.2021) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
Статья 6. Приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи
1. Приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи реализуется путем:
1) соблюдения этических и моральных норм, а также уважительного и гуманного отношения со стороны медицинских работников и иных работников медицинской организации;
2) оказания медицинской помощи пациенту с учетом его физического состояния и с соблюдением по возможности культурных и религиозных традиций пациента;
3) обеспечения ухода при оказании медицинской помощи;
4) организации оказания медицинской помощи пациенту с учетом рационального использования его времени;
5) установления требований к проектированию и размещению медицинских организаций с учетом соблюдения санитарно-гигиенических норм и обеспечения комфортных условий пребывания пациентов в медицинских организациях;
6) создания условий, обеспечивающих возможность посещения пациента и пребывания родственников с ним в медицинской организации с учетом состояния пациента, соблюдения противоэпидемического режима и интересов иных лиц, работающих и (или) находящихся в медицинской организации.
2. В целях реализации принципа приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи органы государственной власти Российской Федерации, органы государственной власти субъектов Российской Федерации, органы местного самоуправления, осуществляющие полномочия в сфере охраны здоровья, и медицинские организации в пределах своей компетенции взаимодействуют с общественными объединениями, иными некоммерческими организациями, осуществляющими свою деятельность в сфере охраны здоровья.
обеспечения приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи в медицинской организации
Предметом регулирования настоящего Порядка (далее Порядок) является организация обеспечения приоритета интересов пациента при оказании ему медицинской помощи в медицинской организации. Настоящий Порядок разработан в соответствии с:
— законом Российской Федерации от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;
— законом Российской Федерации от 29.11.2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;
— законом Российской Федерации от 7 февраля 1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей»;
-Постановлением Правительства Российской Федерации от 12 ноября 2012 г. N 1152 г. Москва «Об утверждении Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности».2
В соответствии со ст. 6 закона Российской Федерации от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи в медицинской организации реализуется путем:
1) соблюдения этических и моральных норм, а также уважительного и гуманного отношения со стороны медицинских работников и иных работников медицинской организации;
2) оказания медицинской помощи пациенту с учетом его физического состояния и с соблюдением по возможности культурных и религиозных традиций пациента;
3) обеспечения ухода при оказании медицинской помощи;
4) организации оказания медицинской помощи пациенту с учетом рационального использования его времени;
5) обеспечения комфортных условий пребывания пациентов в медицинской организации;
6) создания условий, обеспечивающих возможность посещения пациента и пребывания родственников с ним в медицинской организации с учетом состояния пациента, соблюдения противоэпидемического режима и интересов иных лиц, работающих и (или) находящихся в медицинской организации.
Положения настоящего Порядка распространяются на организацию работы по обеспечению приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи в медицинской организации.
2. Ответственность за организацию работы по обеспечению приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи
1. Приказом руководителя медицинской организации назначаются:
1.1. Ответственное лицо за организацию работы по обеспечению приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи в медицинской организации
1.2. Соответствующие ответственные лица в структурных подразделениях медицинской организации.
2. Ответственные лица, указанные в п.п. 1.1. и 1.2. настоящего раздела в своей деятельности по организации работы по обеспечению приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи в медицинской организации:
— руководствуются настоящим Порядком;
— проходят соответствующее обучение (подготовку), организуемую непосредственно в медицинской организации, не реже 1 раза в год;
— взаимодействуют друг с другом по вопросам организации работы по обеспечению приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи в медицинской организации.
3. Ответственные лица за организацию работы по обеспечению приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи в медицинской организации и в структурных подразделениях медицинской организации знают:
— требования российского законодательства и других нормативных документов по обеспечению приоритета пациента при оказании медицинской помощи;
— права и обязанности пациента;
— права и обязанности медицинской организации;
— права и обязанности лечащего врача.
4. Ответственное лицо в медицинской организации за организацию работы по обеспечению приоритета интересов пациента:
— обеспечивает размещение и при необходимости обновление необходимой для пациента информации о приоритете интересов пациента при оказании медицинской помощи на информационных стендах, официальном сайте медицинской организации и иных информационных ресурсах;
— организует изучение медицинскими работниками медицинской организации и осуществляет контроль знаний законодательства Российской Федерации в части обеспечения приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи;
— обеспечивает контроль за состоянием работы в медицинской организации по обеспечению приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи;
— предлагает руководителю медицинской организации, разрабатывает и в пределах своей компетенции реализует мероприятия, направленные на обеспечение приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи в соответствии с требованиями действующего законодательства.
5. Ответственные лица в подразделениях медицинской организации за организацию работы по обеспечению приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи:
— обеспечивают размещение и при необходимости обновление необходимой для пациента информации о приоритете интересов пациента при оказании медицинской помощи на информационных стендах в подразделении медицинской организации;
— обеспечивают контроль за состоянием работы в подразделении медицинской организации по обеспечению приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи;
— предлагают руководителю медицинской организации, ответственному лицу в медицинской организации, разрабатывают и в пределах своей компетенции реализуют мероприятия, направленные на обеспечение приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи в соответствии с требованиями действующего законодательства.
6. Указанные в п. 2,3,4,5 настоящего раздела Ответственные лица несут ответственность за организацию обеспечения приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи в соответствии с требованиями действующего законодательства.
3. Организация обеспечения приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи
3.1. Организация информирования пациентов об обеспечении приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи
С целью информирования пациентов об обеспечении приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи в медицинской организации осуществляются следующие мероприятия.
3.1.1. На главной странице официального сайта медицинской организации в отдельном блоке под названием «Приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи» размещается информация о приоритете интересов пациента при оказании медицинской помощи в соответствии со ст. 6 закона Российской Федерации от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
3.1.2. Информация о приоритете интересов пациента при оказании медицинской помощи правах и обязанностях пациента в соответствии со ст. 6 закона Российской Федерации от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» со ссылкой на данный закон размещается на специальных информационных стендах медицинской организации:
— в холле возле регистратуры (в приёмном отделении);
— в холле каждого структурного подразделения медицинской организации.
3.1.3. На главной странице официального сайта медицинской организации размещаются ссылки на Территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Полнотекстовый вариант указанной Программы размещается на информационных стендах медицинской организации. Программа должна быть доступна для медицинских работников и пациентов в каждом структурном подразделении медицинской организации.
3.2. Обеспечение соблюдения этических и моральных норм, а также уважительного и гуманного отношения со стороны медицинских работников и иных работников медицинской организации
3.2.1. С целью обеспечения соблюдения этических и моральных норм, а также уважительного и гуманного отношения со стороны медицинских работников и иных работников медицинской организации в медицинской организации реализуются следующие мероприятия:
— в медицинской организации проводится соответствующее обучение медицинских работников и иных работников медицинской организации не реже 1 раза в год;
— все обращения, поступившие от пациентов или их законных представителей, о несоблюдении этических и моральных норм, а также о фактах неуважительного и негуманного отношения со стороны медицинских работников и иных работников медицинской организации подлежат тщательному внутреннему расследованию, а в случае их подтверждения подлежат разбору в том подразделении, где указанные факты допущены. По каждому подтверждённому факту к лицам, их допустившим, принимаются меры материального и дисциплинарного воздействия в соответствии с действующим законодательством.
3.2.2. Медицинская помощь пациенту оказывается с учетом его физического состояния и с соблюдением по возможности культурных и религиозных традиций пациента.
3.3. Обеспечение ухода при оказании медицинской помощи
С целью обеспечения ухода при оказании медицинской помощи в медицинской организации реализуются следующие мероприятия.
3.3.1. При оказании медицинской помощи в условиях стационара:
— уход обеспечивается силами среднего и младшего медицинского персонала, а также при участии родственников пациента по их желанию. При желании родственников пациента участвовать в обеспечении ухода соответствующий инструктаж проводится лечащим врачом;
— организацию ухода за пациентом обеспечивает лечащий врач;
— контроль за организацией ухода, в пределах своей компетенции, осуществляют старшая медицинская сестра, лечащий врач, руководитель соответствующего структурного подразделения, начмед. медицинской организации (или иной профильный заместитель).
3.3.2. При оказании медицинской помощи на дому:
— уход обеспечивается силами среднего медицинского персонала, а также при участии родственников пациента. При участии родственников пациента в обеспечении ухода соответствующий инструктаж для родственников проводится лечащим врачом или средним медицинским работником;
— организацию ухода за пациентом на дому обеспечивает лечащий врач;
— при необходимости к обеспечению ухода на дому в установленном порядке привлекаются органы социальной защиты;
— контроль за организацией ухода, в пределах своей компетенции, осуществляют старшая медицинская сестра, лечащий врач, руководитель соответствующего структурного подразделения, начмед. медицинской организации (или иной профильный заместитель).
3.4. Обеспечение оказания медицинской помощи пациенту с учетом рационального использования его времени
С целью обеспечения оказания медицинской помощи пациенту с учетом рационального использования его времени в медицинской организации реализуются следующие мероприятия.
3.4.1 Медицинская помощь оказывается в соответствии со стандартами медицинской помощи и порядками оказания медицинской помощи.
3.4.2. При оказании пациенту медицинской помощи в условиях стационара проведение диагностических, лечебных, реабилитационных и иных мероприятий осуществляется с учётом:
— соблюдения установленных сроков ожидания плановой медицинской помощи;
— действующего лечебно-охранительного режима.
3.4.3. При оказании медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях проведение диагностических, лечебных, реабилитационных и иных мероприятий осуществляется:
— с учётом соблюдения установленных сроков ожидания плановой медицинской помощи;
— в условиях по возможности компактного планирования необходимой структуры и объёмов медицинской помощи на один визит пациента в медицинскую организацию;
— с учётом графика работы пациента, если он не является нетрудоспособным.
3.5. Обеспечение комфортных условий пребывания пациентов в медицинской организации
С целью обеспечения комфортных условий пребывания пациентов в медицинской организации оказание медицинской помощи осуществляется:
— в соответствии с действующими санитарными нормами и правилами;
— в условиях, соответствующих требованиям не ниже, чем в предусмотренных Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
3.6. Создание условий, обеспечивающих возможность посещения пациента и пребывания родственников с ним в медицинской организации с учетом состояния пациента, соблюдения противоэпидемического режима и интересов иных лиц, работающих и (или) находящихся в медицинской организации
С целью создания условий, обеспечивающих возможность посещения пациента и пребывания родственников с ним в медицинской организации с учетом состояния пациента, соблюдения противоэпидемического режима и интересов иных лиц, работающих и (или) находящихся в медицинской организации осуществляются следующие мероприятия:
— обеспечивается создание необходимых условий, обеспечивающих возможность посещения пациента и пребывания родственников с ним в медицинской организации с учётом состояния пациента;
— время посещения пациента родственниками и продолжительность пребывания с ним согласовывается с лечащим врачом с учётом состояния пациента, соблюдения противоэпидемического режима и интересов иных лиц, работающих и (или) находящихся в медицинской организации.
4. Взаимодействие медицинской организации по вопросам обеспечения приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи
4.1.С целью обеспечения приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи медицинская организации в порядке, установленном действующим законодательством и иными нормативно-правовыми актами, взаимодействует с:
— общественными объединениями и иными некоммерческими организациями, осуществляющими свою деятельность в сфере охраны здоровья населения;
— с органами социальной защиты;
— с государственной службой медико-социальной экспертизы;
— с органами контроля и надзора в сфере здравоохранения, а так же иными надзорными органами;
— со страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами обязательного медицинского страхования;
— с иными органами и организациями.
4.2. Для координации совместной работы и проведения совместных мероприятий по обеспечению приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи медицинская организация в порядке, установленном действующим законодательством и иными нормативно-правовыми актами, может заключать с указанными выше органами и организациями соответствующие соглашения.
Нельзя пренебрегать интересами пациента ради интересов науки или системы здравоохранения
Понятие пациент-ориентированного подхода появилось достаточно недавно. Безусловно, данный подход произрастает из недр клиент-ориентированного подхода, только с той разницей, что в данном случае клиентом (конечным потребителем) является пациент (клиент медицинской организации), а услуга является медицинской. Это вносит в формирование подхода существенные особенности. Приравнивать клиент-ориентированный подход к пациент-ориентированному, конечно, нельзя, хотя стоит заметить, что принципы формирования их, безусловно, едины. Формируя услугу и выводя ее на рынок, необходимо понимать, что ключевым будет конгруэнтность покупательской (потребительской) способности и предлагаемой модели услуг [1]. Продукт (услуга) должен прежде всего соответствовать ожиданиям потребителя. Необходимо выстраивать гибкую систему взаимодействия (работы) с клиентами и своевременно менять условия предоставления услуг в случае изменения потребностей и желаний конечного потребителя. Создание комфортных эмоционально-психологических условий и соучастие в поиске решений для клиента – это базовые принципы наряду со стремлением постоянно совершенствоваться и изменяться к лучшему в отношении производства продукта (услуги) [2]. Особенности пациент-ориентированного подхода заключаются в том, что на основе клиент-ориентированности необходимо создать инновационный подход к планированию, проведению, оценке и контролю медицинской помощи, которая базируется на партнерских и взаимовыгодных принципах сотрудничества между пациентом и его ближайшим окружением (семья) с медицинской организацией в лице административного, врачебного, сестринского и обеспечивающего персонала [3; 4].
Принципы пациент-ориентированного подхода
1. Первый принцип пациент-ориентированности заключается в уважении потребительских ценностей, потребностей и предпочтений. Рассматривая принцип «уважительного отношения к пациенту», можно говорить, что данный аспект отражается в обеспечении прав граждан в сфере оказания медицинской помощи. Помимо этого, ставится во главу угла приоритет интересов пациента.
2. Второй принцип – целостность, логичность и преемственность лечебно-диагностического процесса. Надо понимать, что пациенты в данном аспекте являются уязвимым звеном. Болезнь, которая снижает качество жизни пациента, окрашивает в негативные краски психоэмоциональный фон настроения. Пациент, видя согласованность действий со стороны медицинских работников, вселяет в себя надежду на скорейшее выздоровление.
3. Третий принцип – информированность пациента обо всех деталях лечебно-диагностического процесса, о ходе медико-социальной реабилитации и т.д. Этот принцип достаточно широкий и охватывает много аспектов. Так, пациент по желанию должен иметь доступ к информации о своем заболевании, о клиническом состоянии, о вариантах лечения, а также о методах профилактики.
4. Четвертый принцип – создание комфортных условий пребывания пациента в процессе оказания ему медицинской помощи на всех этапах: в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в стационаре, в отделениях реабилитации и т.д.
5. Пятый принцип – обеспечение эмоциональной поддержки в отношении пациента. В реализации данного принципа медицинский работник должен учитывать такие факторы, как обеспокоенность пациента по поводу своего состояния, а также исхода заболевания. Надо учитывать, что пациенты могут испытывать тревогу из-за возможных последствий болезни (инвалидизация, финансовая несостоятельность, потеря работы, проблемы в семье).
6. Шестой принцип – создание условий общения пациента с его ближайшим окружением. Следует уделять внимание уровню субъективного комфорта пациента, по возможности обеспечивать всестороннюю поддержку, не ограничивать его в общении с родственниками, коллегами, друзьями.
7. Седьмой принцип – обеспечение непрерывности лечебного процесса, а также оправдание ожиданий в части его видоизменения со временем. Для обеспечения этого принципа прежде всего надо доносить подробную информацию о лекарственных препаратах, ограничениях, диетах в доступной для пациента форме.
8. Восьмой принцип является базовым и формирующим все предыдущие принципы. Он заключается в надлежащем обеспечении доступности медицинской помощи для потенциального пациента. Это физическая доступность к медицинской организации, наличие общественного транспорта, возможность беспрепятственной записи на прием к врачу, возможность выбора врача, методики лечения.
Внедрение пациент-ориентированного подхода
Один из первых шагов во внедрении пациент-ориентированного подхода при оказании медицинской помощи населению – это необходимость знать мнение пациентов о качестве и доступности оказываемых им медицинских услуг [8]. Самый простой способ – это опрос пациентов «на выходе». Прежде всего, необходимо поменять модель взаимодействия в структуре взаимодействия с пациентом как конечным и ключевым потребителем медицинской услуги [9; 10]. Необходимо задавать вопрос «Что бы Вы хотели улучшить в работе медицинской организации?», а не «Что случилось у Вас при посещении медицинской организации?». При этом надо понимать, что отслеживание настроений и ожиданий пациентов ложится не на плечи медицинских работников (врачебный и/или средний медицинский персонал), а на обеспечивающий персонал по данному направлению. Медицинский персонал обеспечивает основной поток ценностей организации, и пациент-ориентированность в их отношении лежит в области этики и деонтологии медицинской деятельности, степени эмпатии и т.д. [11].
Можно говорить о трёхуровневой системе (структуре) пациент-ориентированного здравоохранения. На микроуровне ключевым является модель взаимоотношений «врач – пациент», на среднем уровне – «медицинская организация – пациент», на макроуровне – «национальная система здравоохранения – пациент». При этом в сбалансированной системе здравоохранения основой в этой структуре является модель «врач – пациент». Она является «материнской платформой» (базовым неделимым элементом) для формирования модели «медицинская организация – пациент». В свою очередь, модель «медицинская организация – пациент» является базовым элементом для модели макроуровня [12]. В несбалансированной системе здравоохранения одна из моделей может преобладать на фоне деградации других моделей. Так, например, при гипертрофии модели «врач – пациент», которая преобладает в кризисные ситуации (при разрушении национальной системы здравоохранения), формируется частный децентрализованный сектор медицинских организаций. При увеличении роли государства и централизации системы здравоохранения, бюрократизации и формализации лечебно-диагностического процесса происходит деградация модели «врач – пациент». При этом при увеличении доли государства в формировании национальной системы здравоохранения, при отсутствии эффективных инструментов управления (процессно-ориентированный подход в управлении медицинской организацией, внедрение бережливых технологий на рабочих местах) и контроля (независимые профессиональные союзы, ассоциации и т.д.), происходит монополизация рынка медицинских слуг и уничтожение конкурентных взаимоотношений [13]. Отсутствие конкуренции на рынке медицинских услуг пагубно сказывается как для медицинских работников, так в итоге и для пациентов. Для медицинского персонала в данной ситуации ключевым критерием профессиональной состоятельности становится не уровень и широта компетенций, а лояльность к работодателю. Для пациентов – это прежде всего падение качества медицинских услуг [14; 15].
Внедрению пациент-ориентированного подхода в оказании медицинских услуг могут препятствовать ряд факторов. Прежде всего, это система профессиональной организации труда медицинских работников. Здесь одним из ключевых факторов является негибкая система оплаты труда. В настоящее время, несмотря на введение эффективных критериев оценки труда сотрудников, утвержденная система, по сути, не учитывает качества оказываемых медицинских услуг (за исключением формальных критериев). Привязка количества обслуживаемых пациентов к оценке качества оказанных услуг и уровню оплаты труда является не эффективной в долгосрочной перспективе [16]. Такой подход может привести в формальной оценке труда медицинских работников без корреляции с показателями здоровья обслуживаемого населения. Зачастую врач может стремиться (если речь идет о корреляции между уровнем оплаты труда и количеством пациентов) к увеличению базы пациентов. Тем самым сокращается время, затрачиваемое на каждого пациента в отдельности. Такой подход неминуемо приведет к падению качества медицинских услуг, профессиональному выгоранию и деградации модели «врач – пациент» [17].
Одним из примеров привязки уровня оплаты врача к количеству пациентов могут служить данные социологического опроса медицинских сотрудников, проведённого Ernst&Young Russia в 20 тыс. медицинских организациях государственного и частного сектора в 2015 г. Так, более 45 % организаций сообщили о том, что уровень оплаты труда сотрудников зависит напрямую от выполнения плана по количеству пациентов. В этих организациях введена прогрессивная шкала заработной платы в зависимости от суммы выручки организации. В то же время 55 % опрошенных заявили, что их цель – это эффективное лечение пациентов, и считают привязку размера зарплаты к прибыли организации пагубной. По мнению А.З. Столпнера, привязка заработной платы врача к выручке может повлиять на необоснованные с медицинской точки зрения назначения (лечебно-диагностические процедуры и т.д.). По его мнению, практика доплаты за дополнительные назначения врачу широко распространена в настоящее время в столичных медицинских организациях. Он настаивает на том, что упор на качество лечения заставляет пациента возвращаться именно в эту клинику и приводить туда своих родственников и знакомых, тем самым повышая уровень доверия к медицинской организации. Стоит заметить, что в данном подходе главная цель – это повышение уровня доверия к бренду (brand loyalty) [14].
По мнению James Alan Robinson, профессора University of Chicago, одного из ведущих специалистов в области политики и менеджмента в сфере здравоохранения, все три существующие модели оплаты труда в системе здравоохранения (оплата за отдельно взятые услуги, подушевое финансирование, фиксированные ставки оплаты труда) не являются совершенными. Он заявляет, что «оплата за услуги поощряет оказание нецелесообразных услуг, мошенническое накручивание посещений и процедур и бесконечное перенаправление пациентов от одного специалиста к другому», «подушевая оплата поощряет отказ в предоставлении нужных услуг, отказ от хронических больных и сужение объема работы при отбрасывании пациентов, требующих много времени», «окладная система подрывает продуктивность, поощряет отдых на рабочем месте и насаждает бюрократическую ментальность, в которой любая процедура – еще чья-то проблема» [18; 19].
Комплаентность и лояльность пациентов
Ключевой базовый принцип пациент-ориентированного подхода – это повышение комплаентности (patient compliance) и лояльности пациентов (patient loyalty). В данном аспекте стоит различать эти два понятия, хотя с лингвистической точки зрения они, безусловно, являются синонимичными. Разделение этих понятий при формировании пациент-ориентированного подхода необходимо ввиду различной функциональной значимости (нагрузки) этих определений. Приверженность к следованию назначенного лечения (adherence to therapy), а также выполнению требований врача по соблюдению лечебно-охранительного режима отражает личное отношение в системе «врач – пациент». Но этот фактор определяется уровнем доверия пациента к компетенции врача, его уровню профессиональной подготовки (квалификации). По мнению I.E. Leppik, категория «приверженности» включает в себя несколько компонентов: поведенческий компонент (пациента), его нацеленность на результат, а также степень возможности (условий) выполнения назначений. На практике уровень «приверженности» обычно измеряется правильностью или неправильностью выполнения медикаментозных назначений (следование назначенным дозам, соблюдение временного интервала и т.д.). Если пациент принимает лекарственное средство в дозе, составляющей 80–120 % от назначения, то уровень «приверженности» можно расценивать как высокий. Помимо прямых оценок «приверженности», существуют и косвенные (непрямые) методы определения уровня данного показателя. К ним можно отнести количество использованных/оставшихся таблеток, анкетирование, проверку записей (дневников) пациентов и т.д. [20].
Что касается «лояльности» пациента, то целесообразнее ее рассматривать в модели «медицинская организация – пациент». Данный показатель отражает как степень доверия пациента к конкретной медицинской организации (к юридическому лицу, к учреждению), так и к системе оказания медицинской помощи в целом. Например, доверие к частной или государственной системе здравоохранения или к системе «платной» или «бесплатной» медицины. Так, согласно данным агентства BusinesStat, в 2019 г. более 27,0 % жителей Москвы и Московской области обращались за услугами частных медицинских организаций. Высокий показатель ( %) обращаемости в коммерческие клиники на фоне развитой сети государственных учреждений здравоохранения говорит прежде всего о степени доверия респондентов. Ключевыми причинами явились в 35,2 % случаев – высокая профессиональная составляющая врачей, по мнению респондентов, в 34,5 % – высокая результативность назначенных схем и процедур. При этом 56,4 % опрошенных шли на прием к конкретному врачу (фактор приверженности модели «врач – пациент»). На фактор приверженности в модели «медицинская организация – пациент», по мнению 21,4 % респондентов, повлиял хороший уровень организации медицинской помощи (оперативность, полнота охвата и т.д.). Помимо медицинских организаций, в круг субъектов мотивационной модели «медицинская организация – пациент» может быть включена и страховая компания. Но этот аспект играет роль исключительно в частном секторе. Что касается государственного сектора здравоохранения, согласно опросу, доверие к врачу (42,4 %) значительно ниже, чем доверие к медицинской организации (76,9 %) в целом (или к системе государственного здравоохранения). Это обусловлено главным образом тем, что наряду с признанием низкой квалификации врачей в госсекторе, респондентами осознается «всеобщий» охват государственных гарантий в системе ОМС и возможность «получить» дорогостоящие методы лечения и обследования при наличии показаний. Омрачает эту картину, по мнению 79,9 % респондентов, высокий уровень «бюрократизации» государственной система оказания медицинской помощи. В то же время в частном секторе доверие к врачу значительно выше, чем к коммерческой организации в целом. Это обусловлено тем, что большинство опрошенных (65,5 %) считают, что руководство таких организаций ставит цель получения прибыли на порядок выше, чем оказание качественной медицинской помощи [16].
При формировании пациент-ориентированного управления в медицинской организации необходимо руководствоваться в принятии решений прежде всего интересами пациента (клиента). Главной целью является повышение уровня доверия пациента к врачу и к медицинской организации в целом. Взаимодействие в данной системе осуществляется на взаимовыгодных условиях и партнёрских отношениях, что должно отражаться на планировании и реализации медицинских услуг населению. Для оценки деятельности медицинской организации и системы здравоохранения в целом необходимо учитывать мнение граждан о системе контроля качества медицинских услуг и результативности/эффективности менеджмента [20; 21]. Учредитель медицинской организации должен регулярно инициировать проведение независимого опроса прикрепленных пациентов, что должно стать основой для планирования объема и вида медицинских услуг. Внедрение пациент-ориентированного подхода при надлежащей имплементации ведет, прежде всего, к повышению обращаемости населения, приверженности к лечению, что, в свою очередь, отразится на показателях выявляемости заболеваний, длительности ремиссий, снижения уровня заболеваемости, а также на более широком охвате населения профилактическими мероприятиями [22].