какие прививки нельзя делать при эпилепсии
Можно ли прививаться от COVID-19 пациентам с эпилепсией?
Своим экспертным мнением о том, можно ли прививаться от COVID-19 пациентам с эпилепсией, делится руководитель отдела эпилепсии и пароксизмальных заболеваний, д.м.н., профессор Сергей Георгиевич Бурд.
Согласно информации, опубликованной Международной Противоэпилептической Лигой (ILAE), в настоящее время нет убедительных данных о том, что эпилепсия ассоциирована с повышенным риском осложнений после вакцинации против COVID-19. Более того, отмечается, что для людей, страдающих эпилепсией, риски возможных осложнений от заболевания значительно превосходят риск возникновения побочных эффектов после вакцинации от COVID-19. Авторы отмечают, что после вакцинации возможна гипертермия, что может привести к снижению порога судорожной готовности, поэтому рекомендуют приём антипиретических препаратов (например, парацетамола) в течение 48 часов после вакцинации. Авторы просят пациентов убедиться, что медицинский персонал, осуществляющий вакцинацию, знает о наличии у них эпилепсии, так же, как и о другой информации медицинского характера (аллергические реакции, гиепртермия, текущие инфекционные заболевания, приём медикаментов, оказывающих влияние на иммунную систему или антикоагулянтов, беременность, планирование беременности и период лактации).
В Великобритании пациенты с эпилепсией («пациенты с хроническими неврологическими заболеваниями, включая эпилепсию») занесены в список из 9 приоритетных групп тех, кто должен в первую очередь получить вакцину против Covid-19.
Американское Общество Эпилепсии (AES) со ссылкой на Фонд Эпилепсии (Epilepsy Foundation) также отмечает, что в настоящее время нет данных о повышении рисков побочных эффектов или ухудшении течения эпилепсии у пациентов после вакцинации от Covid-19. Как и специалисты Международной Противоэпилептической Лиги, они отмечают возможное повышение порога судорожной готовности, а также риск возникновения эпилептических приступов, связанных с гипертермией на фоне вакцинации. Также, они обращают внимание на группу пациентов, у которых эпилептические приступы ассоциированы с гипертермией, рекомендуя данной группе лиц обсудить преимущества и риски вакцинации с эпилептологом.
Таким образом, эпилепсия не является противопоказанием к вакцинации от Covid-19. Перед вакцинацией необходимо проконсультироваться у терапевта для непосредственного допуска к вакцинации.
Кому нельзя прививаться: Полный список противопоказаний для всех российских вакцин от коронавируса
В условиях новой мощной вспышки ковида все больше российских регионов вводят обязательную вакцинацию от коронавируса для определенных групп граждан (прежде всего тех, кто по роду деятельности активно контактирует с окружающими и может интенсивно распространять инфекцию). При этом, как и в случае с любым медицинским препаратом, для прививок против COVID-19 существуют противопоказания. Их перечень определяется инструкцией к каждой вакцине. Со временем он может меняться, обновляться разработчиками с последующей официальной регистрацией «правок». Кроме того, разработаны методические рекомендации Минздрава о порядке проведения вакцинации тем или иным препаратом. В них есть тоже есть важные пункты о том, когда прививка не делается (помимо прямых медицинских противопоказаний).
«Комсомолка» собрала и приводит данные, которые актуальны на сегодня.
«СПУТНИК V»: КОМУ ПОВРЕМЕНИТЬ С ПРИВИВКОЙ
— гиперчувствительность к какому-либо компоненту вакцины «Спутник V» или другой вакцины, содержащей аналогичные компоненты (это выясняет врач в прививочном кабинете при осмотре и опросе пациента перед вакцинацией);
— тяжелые аллергические реакции в анамнезе (к ним относятся: отек Квинке, анафилактический шок);
— беременность и период грудного вскармливания. Важно: как сообщил глава команды разработчиков «Спутника V» академик Александр Гинцбург, в самое ближайшее время планируется внести дополнения к инструкции, разрешающие вакцинацию беременных;
— возраст до 18 лет. На заметку: по словам заммэра Москвы по вопросам социального развития Анастасии Раковой, в столице с начала июля стартуют клинические исследования «Спутника V» для подростков 12-17 лет.
! Есть также отдельные противопоказания для введения второго компонента вакцины. Пациенту дается медотвод от второго укола «Спутника», если после первой инъекции наступили тяжелые поствакцинальные осложнения. К ним относятся:
— тяжелые генерализированные аллергические реакции,
— судорожный синдром, температура выше 40°С и т. д.
«МОЖНО, НО С ОСТОРОЖНОСТЬЮ»
При ряде тяжелых хронических заболеваний «Спутник V», как сказано в инструкции, «применяется с осторожностью». Это означает, что в прививочном кабинете в случае сомнений пациента могут направить на предварительную консультацию к профильному лечащему врачу (урологу, эндокринологу, неврологу и т. д.). Еще раз уточним: сами по себе эти болезни не являются «автоматическим» противопоказанием к вакцинации. Медотвод дается, если состояние конкретного пациента нестабильно, и врачи считают, что в данный момент от прививки нужно воздержаться.
С осторожностью проводится вакцинация «Спутником» при таких болезнях:
— хронические заболевания печени и почек,
— эндокринные заболевания: выраженные нарушения функции щитовидной железы и сахарный диабет в стадии декомпенсации,
— тяжелые заболевания системы кроветворения,
— эпилепсия и другие заболевания ЦНС (центральной нервной системы),
— острый коронарный синдром, острое нарушение мозгового кровообращения,
— миокардиты, эндокардиты, перикардиты (то есть воспалительные процессы в тканях сердца).
«ОЦЕНИТЬ СООТНОШЕНИЕ ПОЛЬЗЫ И РИСКА»
— пациентов с аутоиммунными заболеваниями.
В последнем случае стимуляция иммунной системы может привести к обострению заболевания, подчеркивается в инструкции. С повышенной осторожностью следует относиться к пациентам «с аутоиммунной патологией, имеющей тенденцию к развитию тяжелых и жизнеугрожающих состояний».
И еще один важный момент. У пациентов, которые получают иммуносупрессивную терапию, то есть подавляющую иммунитет (онкобольные, лица, перенесшие пересадку органов, с аутоиммунными заболеваниями и др.), может не развиться достаточный иммунный ответ, предупреждают авторы инструкции. Поэтому прием препаратов, угнетающих функцию иммунной системы, противопоказан в течение как минимум одного месяца до и после вакцинации. Принять решение о корректировке приема лекарств может только лечащий врач.
БУДЬ В КУРСЕ
Если уже переболел или перед прививкой был контакт с больными
Если у человека, который пришел на вакцинацию, был контакт с больными ковидом в течение последних 14 дней либо проявлялись какие-либо симптомы инфекции в такой срок, то пациенту должны выдать направление на ПЦР-тест на COVID-19 либо на экспресс-тест на наличие кopoнaвиpyca SARS-CoV-2. Такое правило содержится в пункте 6.2 Методических рекомендаций «Порядок проведения вакцинации вакциной ГАМ-КОВИД-ВАК против COVID-19 взрослого населения».
«ЭПИВАККОРОНА»: НЕ РАНЬШЕ, ЧЕМ ЧЕРЕЗ МЕСЯЦ ПОСЛЕ ОБОСТРЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
— гиперчувствительность к компонентам препарата (в частности, к гидроокиси алюминия и другим);
— тяжелые формы аллергических заболеваний;
— реакция или поствакцинальное осложнение на предыдущее введение вакцины «ЭпиВакКорона»;
— злокачественные заболевания крови и новообразования;
— беременность и период грудного вскармливания;
— хронические заболевания печени и почек,
— выраженные нарушения функции эндокринной системы,
— тяжелые заболевания системы кроветворения,
— эпилепсия, инсульты и другие заболевания ЦНС,
— заболевания сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда в анамнезе, миокардиты, эндокардиты, перикардиты, ишемическая болезнь сердца).
Вакцина может представлять риск и применяется после оценки врачом соотношения риска и пользы у конкретного пациента:
— при первичных и вторичных иммунодефицитах,
— при аутоиммунных заболеваниях,
— у пациентов с аллергическими реакциями.
БУДЬ В КУРСЕ
Что еще важно знать
Вот еще несколько важных пунктов из документа под названием «Стандартная операционная процедура «Порядок проведения вакцинации против COVID-19 вакциной ЭпиВакКорона взрослому населению»:
— Врач в день прививки проводит опрос и осмотр пациента с обязательной термометрией. При температуре выше 37 °C вакцинацию не проводят.
— У пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию (то есть препараты, подавляющие иммунитет), и пациентов с иммунодефицитом может не развиться достаточный иммунный ответ.
— В случае контакта пациента с больными ковидом в течение последних 14 дней либо при наличии симптомов инфекции в такой срок выдается направление на ПЦР-тест на COVID-19 либо на экспресс-тест на наличие кopoнaвиpyca SARS-CoV-2 (пункт 7.3.2 документа).
— Переболевшие COVID-19 и лица, имеющие положительные результаты исследования на наличие иммуноглобулинов (то есть антител) классов G и M к вирусу SARS-CoV-2, не прививаются (пункт 7.3.3 документа).
«КОВИВАК»: АБСОЛЮТНЫЕ И ВРЕМЕННЫЕ ОСНОВАНИЯ ДЛЯ МЕДОТВОДА
— серьезная поствакцинальная реакция в анамнезе, то есть на любую предыдущую прививку в вашей жизни. К таким реакциям относятся: температура выше 40 °С, гиперемия (то есть покраснение) или отек более 8 см в диаметре%
— тяжелое поствакцинальное осложнение на любую прививку в анамнезе. К таким осложнениям относятся: коллапс или шокоподобное состояние, развившиеся в течение 48 ч после вакцинации; судороги, сопровождаемые или не сопровождаемые лихорадочным состоянием;
— отягощенный аллергологический анамнез, то есть тяжелые аллергические реакции, которые по любым причинам когда-либо случались у пациента. Это могут быть: анафилактический шок, отек Квинке, полиморфная экссудативная экзема, гиперчувствительность или аллергические реакции на введение каких-либо вакцин в анамнезе, известные аллергические реакции на компоненты вакцины и др.;
— беременность и период грудного вскармливания.
! Кроме того, вакцина «КовиВак» на сегодня еще не получила официальное разрешение на применение у лиц старше 60 лет.
Временные противопоказания:
— острые лихорадочные состояния, острые инфекционные и неинфекционные заболевания. Вакцинацию проводят через 2-4 недели после выздоровления. При ОРВИ легкого течения и острых кишечных инфекциях вакцинацию можно проводить после нормализации температуры и / или исчезновения острых симптомов заболевания;
— хронические инфекционные заболевания в стадии обострения. Вакцинацию проводят в период ремиссии. Возможность вакцинации лиц, страдающих хроническими заболеваниями, определяет лечащий врач, исходя из состояния пациента.
— хронические заболевания печени и почек,
— выраженные нарушения нейроэндокринной системы,
— тяжелых заболевания системы кроветворения,
— заболевания ЦНС (эпилепсии, инсульты и др.),
— заболевания сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, миокардиты, эндокардиты, перикардиты),
— заболевания бронхолегочной системы (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, фиброзирующие альвеолиты и др.),
— заболевания желудочно-кишечного тракта (синдром мальабсорбции и т.п),
— заболевания иммунной системы (аутоиммунные и аллергические заболевания).
Что еще важно знать
— Инактивированные вакцины (такого типа, как «КовиВак») не противопоказаны людям с иммуносупрессивным или иммунодефицитным состоянием. В то же время у пациентов, получающих препараты, подавляющие иммунитет, может не развиться достаточный иммунный ответ. Поэтому прием таких лекарств противопоказан как минимум один месяц до и после вакцинации. Принять решение о корректировке медикаментозной терапии может только лечащий врач.
— Для выявления противопоказаний в день проведения вакцинации пациент должен быть осмотрен врачом: обязательным является опрос, общий осмотр и измерение температуры тела. Если температура превышает 37 °С, вакцинацию не проводят.
Противопоказания к «Спутнику V», «ЭпиВакКороне», «Ковиваку»: кому нельзя вакцинироваться
Вакцинация в любом случае проводится после опроса врача. Медики сделают выводы по итогам общения с пациентом и анализа вероятных противопоказаний. В одной публикации рассказываем, что настораживает специалистов.
Вакцинация признана главным инструментом профилактики тяжёлого течения коронавируса, поэтому в России она проводится массово, но добровольно. Впрочем, создаются условия, чтобы сделать прививку обязательной. Но в любом случае только пациент после консультации с врачом принимает окончательное решение. Есть ряд противопоказаний, при которых вакцинация или отменяется, или откладывается. Расскажем о примерах.
Абсолютным противопоказанием к вакцинации отечественным препаратом «Спутник V» (он же «ГамКовидВак») являются:
Кроме того, есть отдельная группа людей, которым противопоказан второй компонент вакцины. Отвод даётся в том случае, если после первого компонента у человека были выявлены осложнения.
В частности, прививка вторым компонентом не делается, если у вакцинированного развился анафилактический шок, появились судороги или температура тела поднялась выше 40 градусов.
Кроме того, противопоказанием является тяжёлое поствакцинальное осложнение на любую прививку в анамнезе. К таким осложнениям относятся коллапс или шокоподобное состояние, развившиеся в течение 48 часов после вакцинации, судороги, сопровождаемые или не сопровождаемые лихорадочным состоянием. Врачи наверняка должны обратить внимание и на отягощённый аллергологический анамнез, то есть на тяжёлые аллергические реакции, которые по любым причинам когда-либо случались у пациента. Это могут быть анафилактический шок, отёк Квинке, полиморфная экссудативная экзема, гиперчувствительность или аллергические реакции на введение каких-либо вакцин в анамнезе, известные аллергические реакции на компоненты вакцины и другие.
Противопоказанием к применению «Ковивака» является возраст до 18 лет. Пока нет ясности по применению этой вакцины среди пожилых людей. В сентябре лица старше 60 лет должны были получить допуск к тестированию препарата, однако в открытом доступе соответствующих сообщений нет.
Также следует обратить внимание на временные противопоказания. Среди них острые лихорадочные состояния, острые инфекционные и неинфекционные заболевания. Если таковые обнаружились, вакцинироваться можно лишь через 2-4 недели после выздоровления. Также временным противопоказанием являются хронические инфекционные заболевания в стадии обострения. Вакцинацию проводят в период ремиссии. Возможность вакцинации лиц, страдающих хроническими заболеваниями, определяет лечащий врач, исходя из состояния пациента.
Наконец, с осторожностью «Ковивак» можно применять при наличии следующих заболеваний:
Противопоказанием к применению являются: наличие тяжёлых аллергических заболеваний; гиперчувствительность к компонентам препарата (в частности, к гидроокиси алюминия). Не стоит делать укол тем, кто получил реакцию или поствакцинальное осложнение на предыдущее введение этой вакцины.
При нетяжёлой вирусной инфекции и болезнях желудочно-кишечного тракта вакцину можно вводить, лишь когда температура придёт в норму.
Строгим противопоказанием являются наличие ВИЧ-статуса, онкологические заболевания, беременность и период грудного вскармливания. Нельзя прививаться лицам, не достигшим 18 лет.
Вакцина применяется с осторожностью при следующих болезнях:
Отметим, все противопоказания в том числе приведены на сайте «Стопкоронавирус.рф».
Какие прививки нельзя делать при эпилепсии
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии
Вакцинация у детей, фебрильные судороги и эпилепсия
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2018;118(10-2): 67-71
Белоусова Е. Д. Вакцинация у детей, фебрильные судороги и эпилепсия. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2018;118(10-2):67-71. https://doi.org/10.17116/jnevro201811810267
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии
В статье дан обзор литературы, в котором рассматриваются риски осложнения вакцинаций, в том числе неврологические. Показано, что некоторые вакцины, ассоциированные с развитием вакцино-индуцированных фебрильных судорог (ФС), например АКДС и вакцина против кори, паротита и краснухи, могут провоцировать ФС, но не являются их причиной. Таким образом, откладывание срока вакцинации до более старшего возраста ребенка не снижает риск развития ФС. Отдельно рассмотрены международные и российские рекомендации по вакцинации детей с эпилепсией, синдромом Веста и синдромом Драве.
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии
Вакцинация детей, несомненно, является эффективным методом предотвращения многих заболеваний. Но как только болезни, профилактируемые вакцинацией, стали редкими сразу возник вопрос о ее побочных эффектах. Наряду с острыми аллергическими реакциями родителей волнует возможность неврологических осложнений, например фебрильных судорог (ФС) и эпилепсии [1]. Не только многие родители, но и врачи боятся усугубления неврологических проблем в результате вакцинации, а развитие эпилепсии, совпадающее с ней по времени, только увеличивает эти опасения. В результате родители либо откладывают сроки вакцинации своих детей, либо вообще от нее отказываются, что приводит к вспышкам таких серьезных заболеваний, как корь.
Однако никто из неврологов не проходил подобного обучения, и решение проблемы вакцинации целиком ложится на плечи педиатра. Задача невролога — точно сформулировать неврологический диагноз. Но в сложившейся клинической практике педиатры очень часто просят заключение невролога по поводу возможности вакцинации. Кроме того, родители пациентов (в частности, страдающих эпилепсией) задают много вопросов по этому поводу, им необходимы более или менее подробные разъяснения.
В настоящей работе источники литературы, посвященной этой проблеме, сгруппированы по трем тематическим направлениям: вакцино-индуцированные судороги, вакцинация ребенка с ФС, вакцинация ребенка с эпилепсией.
Вакцино-индуцированные судороги. В инструкциях ко многим вакцинам описан такой побочный эффект, как судороги: например, к вакцинам против кори, паротита и краснухи (КПК), гепатита А, полиомиелита, менингококковой инфекции, гриппа типа В, адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакцине (АКДС), вакцине против тифа и болезни Лайма [2]. Как правило, судороги ассоциированы с повышением температуры, т. е. являются фебрильными.
Вакцино-индуцированные ФС, как правило, развиваются в течение 72 ч после вакцинации. Причем некоторые вакцины более, чем другие, ассоциированы с ФС: АКДС (особенно неинактивированная) и КПК (особенно в совокупности с вакциной против ветряной оспы) [3]. Вакцина против ветряной оспы производится только за рубежом, но довольно часто применяется и в Российской Федерации. В вакцине АКДС наиболее реактогенным считается коклюшный компонент [4]. После введении комбинированной вакцины КПК ФС развиваются не в течение 3 сут, а между 7-ми и 14-ми сутками [3]. Реже упоминается, что вакцины против гриппа и пневмококка также могут сопровождаться повышенным риском ФС [4, 5].
Следует помнить, что при развитии осложнений наличие временно́й связи не обязательно свидетельствует о связи причинно-следственной, что, в частности, подтверждается результатами двойного слепого исследования [7], в котором частота ФС при введении комбинированной вакцины КПК сравнивалась с плацебо. По данным исследования, у 6% детей лихорадка развилась при применении плацебо, а у 88% детей с лихорадкой из группы вакцинированных она не была связана с вакцинацией. Таким образом, возможно, риск возникновения вакцино-индуцированных ФС сильно преувеличен.
Точные механизмы развития ФС при вакцинации пока не известны [4]. Однако установлено, что ФС любой этиологии в значительной мере обусловлены генетическими факторами. Так, результаты исследования B. Feenstra и соавт. [8] показали, что у детей с вакцино-индуцированными ФС есть генетическая склонность к иммунологическим нарушениям и к лихорадке, а не к судорогам. У 929 пациентов с ФС после вакцинации были описаны частые хромосомные варианты в генах IFI44L (ген, индуцированный интерфероном) и в генах рецепторов к вирусу кори CD46. В то же время в группах 1070 детей с ФС, не связанных с вакцинацией, были обнаружены другие частые хромосомные варианты с локусами, ассоциированными с судорогами (SCN1A, SCN2A, TMEM16), и локусом, который ассоциирован с уровнем магния.
Интересно также исследование S. Auvin и соавт. [9], продемонстрировавшее четкий провоспалительный профиль моноцитов с увеличением IL-1β, IL-6, TNF-α у пациентов с синдромом Драве после вакцинации по сравнению с контрольной группой.
Считается, что одновременное введение нескольких вакцин может увеличивать риск развития ФС. В международной практике вакцину КПК иногда совмещают с вакцинированием против ветряной оспы. Такое совмещение в 2 раза повышает частоту вакцино-индуцированных ФС [4]. Ранний детский возраст (до 2 лет) ранее относили к фактору риска развития Ф.С. Но попытка отложить вакцинацию до более старшего возраста с целью уменьшения риска не увенчалась успехом. Более того, результаты исследования M. Daley и соавт. [10] выявили, что если отложить срок вакцинации против кори, паротита и краснухи до возраста ребенка старше 15 мес, то это увеличит риск развития Ф.С. Таким образом, откладывание срока вакцинации до более старшего возраста ребенка не снижает риск развития ФС, т. е. нецелесообразно [10, 11].
Вакцинация и эпилепсия. Считается, что вакцинация увеличивает риск ФС, но не увеличивает риск развития афебрильных эпилептических приступов [3, 4, 11]. Так, M. Griffin и соавт. [12] провели анализ 38 171 вакцинации АКДС и статистически достоверно показали увеличение числа ФС, но не нашли связи с афебрильными приступами. По данным S. Shorvon и A. Berg [13], риск развития афебрильного приступа после вакцинации составляет 1 на 76 133. Результаты исследования S. Håberg и соавт. [14] выявили, что противогриппозная вакцина не увеличивает риск развития эпилепсии: были обследованы более 500 тыс. детей, у которых вакцинация не привела к увеличению числа новых случаев эпилепсии. По данным ВОЗ, вероятность развития афебрильных эпилептических приступов, осложняющих прививку АКДС, составляет 0,06 на 1000 детей, что в 333 раз меньше, чем вероятность развития афебрильных приступов в результате осложнениях этих инфекций. Таким образом, причинная связь вакцинации с развитием эпилепсии не доказана [4].
Не обнаружено корреляций между вакцинацией и развитием специфического эпилептического синдрома, кроме того, считается, что не увеличивается и риск развития эпилептических энцефалопатий [3]. Существует временно́е совпадение сроков активной ревакцинации ребенка первого года жизни и пика дебюта синдрома Веста (около 5—7 мес жизни), но причинно-следственная связь не подтверждается. В отдельных странах специально сдвигались сроки вакцинации, но это не изменило частоту синдрома Веста [3].
Однако синдром Драве (синоним — тяжелая миоклоническая эпилепсия младенчества) и связь с вакцинацией заслуживают отдельного обсуждения. Синдром Драве — это ранняя эпилептическая энцефалопатия, при которой самыми частыми клиническими проявлениями являются фебрильный статус и/или пролонгированные Ф.С. Впервые о связи введения АКДС и приступов сообщили S. Bercovic и соавт. [15] в 2006 г. — у 11 из 14 пациентов с аллергической вакцинной энцефалопатией была обнаружена мутация в гене SCN1A. Из обследованных пациентов только 8 имели четко очерченный клинико-генетический синдром Драве, у остальных были диагностированы «пограничный» (borderline) синдрома Драве и синдром Леннокса—Гасто. Публикация вызвала бурное обсуждение. В сообщениях имеются данные о тесной временно́й связи между прививкой и эпилепсией — от 1 до 14 сут, хотя эпидемиологические исследования пока не подтверждают эту связь. Возможно, что вакцинация вызывает лихорадку, которая провоцирует клинические проявления, но в этом случае вакцина сама по себе не может являться причиной [3].
N. Zamponi и соавт. [16] провели сравнение частоты вакцино-ассоциированных судорог (в том числе после АКДС) у 72 пациентов с мутациями в гене SCN1A (с фенотипом синдрома Драве и генерализованной эпилепсии/ФС плюс) и у 11 пациентов с аналогичными фенотипами, но без мутаций. Вакцино-индуцированные судороги отмечались у 25% пациентов с мутацией и у 18% пациентов без нее (статистическая разница не была получена). При наличии мутаций судороги далеко не всегда были фебрильными (только в 1/3 случаев). Было показано, что у пациентов, у которых приступы начинались в первые 48 ч после вакцинации, в дальнейшем наблюдались более раннее начало афебрильных приступов и более высокая частота эпилептического статуса (по сравнению с началом приступов после 48 ч). Другой разницы между группами не было, в том числе, что очень важно, по когнитивным функциям. Авторы [16] пришли к выводу, что вакцинация не оказывает существенного эффекта на течение синдрома Драве и генерализованной эпилепсии/ФС плюс, обусловленных мутациями в гене SCN1A.
Вакцинация ребенка с эпилепсией. Проводить вакцинацию у пациента с эпилепсией также необходимо. Итальянские детские неврологи [3] считают, что не существует повышенного риска развития побочных эффектов после вакцинации у детей с идиопатической или симптоматической эпилепсией. Тем не менее у этой рекомендации также средняя степень доказательности на фоне ее высокого класса (уровень доказательности III, класс рекомендаций А). Те же авторы пишут, что вакцинация не противопоказана детям с эпилептическими энцефалопатиями, синдромами Драве и Веста (уровень доказательности III, класс рекомендаций А), и вероятный риск эпилептической энцефалопатии не должен заставлять родителей отказываться от вакцинации (уровень доказательности III, класс рекомендаций А). При этом родители пациентов с синдромом Драве должны быть информированы о рисках вакцинации и о возможной их профилактике с помощью противоэпилептических препаратов. Пациентам с мутацией в гене SCN1A показана ранняя и более агрессивная терапия (антипиретики и/или бензодиазепины на короткий период до и после вакцинации) в сочетании с ранней противосудорожной терапией, которая может предотвратить последующие вакцино-индуцированные приступы (уровень доказательности III, класс рекомендаций D, т. е. слабая степень рекомендации) [3].
В отечественной медицине традиционно считается, что коклюшный компонент противопоказан пациентам с эпилепсией (т.е. вакцина АКДС). Вакцины АДС, АДС-м и АД-м постоянных противопоказаний не имеют, при эпидемиологической необходимости их можно применять даже на фоне обострения заболевания. В случае сильной реакции на предыдущую дозу этих вакцин рекомендуется проводить повторную вакцинацию на фоне применения стероидов (преднизолон внутрь 1—1,5 мг/кг в сутки за сутки до и сразу после прививки). Американские рекомендации по применению АКДС (2018) [18] менее жесткие. Они относят прогрессирующие и нестабильные неврологические нарушения, включая инфантильные спазмы, неконтролируемые судороги или прогрессирующую энцефалопатию к разделу состояний, при которых необходима предосторожность при вакцинации АКДС, т. е. выгода для пациента от вакцинации должна превышать возможные риски, и это соотношение выгоды и рисков оценивается индивидуально в каждом конкретном случае. Выходом могло бы быть введение инактивированной коклюшной вакцины, но пока отсутствуют отечественные рекомендации по возможности ее применения у пациентов с эпилепсией.
Существуют противоречия по вопросам вакцинации детей и ее возможных осложнений между врачами и родителями пациентов. Существует так называемое «антивакцинное» лобби, которое сеет страх и сомнения в умах родителей, доказывая, что причинной развития тяжелых неврологических заболеваний, в том числе эпилепсии, является вакцинация. Часто родители, имея ребенка с тяжелой эпилепсией, убеждены, что именно вакцина вызвала у него судороги. Наличие мифов в отношении вакцинации приводит к росту прослойки невакцинированных детей и к вспышкам инфекций (например, кори) даже в развитых странах [19].
Однако, как видно из приведенного обзора, риск развития вакцино-индуцированных ФС невысок, а их прогноз абсолютно благоприятен, а опасения родителей, а иногда и врачей, в отношении неврологических осложнений вакцинации сильно преувеличены. Риск развития ФС и возможность развития эпилепсии значительно выше при самих инфекционных заболеваниях, чем при прививках от них. Кроме того, следует помнить об успехах совершенствования вакцинации и появлении большого числа инактивированных вакцин, что также снижает риск неврологических осложнений после вакцинации. Для того чтобы предотвратить потенциально возможное развитие энцефалопатии у пациентов с определенными генными мутациями, необходимо более ясное представление о взаимодействии вакцины и генной мутации. Это не значит, что данная группа пациентов не должна прививаться — прививки им показаны, но врачам следует подходить к вакцинации индивидуально и выбирать вакцины, которые ассоциированы с наименьшим риском развития судорог.
Вывод
1. Некоторые вакцины (АКДС и ассоциированная вакцина КПК) обладают риском развития Ф.С. Они, вероятно, могут провоцировать ФС, но не являются их причиной. Откладывание срока вакцинации до более старшего возраста ребенка не снижает риск развития ФС, т. е. нецелесообразно.
2. Вакцины не увеличивают риск развития эпилепсии и синдрома Веста. Вакцинация АКДС, вероятно, может способствовать более раннему развитию приступов при синдроме Драве, но не оказывает существенного эффекта на его течение.
3. Наличие Ф.С. в анамнезе не является противопоказанием для вакцинации. Родители ребенка с ФС должны быть информированы о том, что некоторые вакцины ассоциированы с температурными реакциями.
4. Наличие эпилепсии не является противопоказанием к вакцинации в целом. Согласно отечественному законодательству, из вакцинации должен быть исключен коклюшный компонент.
5. Для пациентов с эпилептическими энцефалопатиями существуют международные рекомендации по необходимости прививок (согласно отечественному законодательству, из вакцинации должен быть также исключен коклюшный компонент). Родители пациентов с синдромом Драве должны быть информированы о рисках вакцинации и о возможной их профилактике с помощью противоэпилептических препаратов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
2 WHO Global Vaccine Safety Essential Medicines & Health Products 20, Avenue Appia, CH-1211, Geneva 27, Switzerland. INFORMATION SHEET OBSERVED RATE OF VACCINE REACTIONS DIPHTHERIA, PERTUSSIS, TETANUS, 2014 VACCINES http://www.who.int/vaccine_safety/initiative/tools/DTP_vaccine_rates_information_sheet.pdf
3 Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок препаратами национального календаря прививок. Методические указания МУ 3.3.1.1095—02 Минздрав России, 2002.