Трепанация ч рэпа что это
Трепанация черепа — когда необходимо операционное вмешательство
Трепанация черепа, на современном уровне медицины, успешно проводится хирургическим вмешательством и является самым серьезным по характеру проведения и последствиям. В силу того, что такие операции затрагивают головной мозг.
Трепанацией называют хирургическую манипуляцию вскрытия черепа для доступа к головному мозгу.
Врачи до последнего стараются ограничиться медикаментозным лечением и принимают решение оперировать только при прямой угрозе жизни больного.
Трепанация черепа – показания к операции
При некоторых патологиях без вскрытия черепной коробки нельзя обойтись.
Это могут быть опухоли, смещение головного мозга внутри черепа из-за патологии или травмы и т. д.
К показаниям для трепанации черепа относятся:
Благодаря развитию науки круг показаний постепенно сужается, потому что находятся альтернативные методы лечения патологических состояний ЦНС.
Трепанация черепа не проводится, если у больного выявлены:
Подготовка к трепанации черепа
Если времени на подготовку достаточно, пациент проходит всестороннее обследование.
Однако, в случае экстренной трепанации проводится минимальный набор анализов и внутренние болезни игнорируются в пользу спасения жизни.
За неделю до операции больной перестает принимать антикоагулянты, а за сутки – есть и пить.
В ходе процедуры пациента укладывают на операционный стол, фиксируют голову и вводят наркоз. В требуемой области сбривают волосы, надрезают кожу и отделяют ее от черепа.
Просверливают отверстия в черепе, закругляют их контуры и удаляют вырезанную часть. Затем убирают в сторону твердую мозговую оболочку. Дальнейшая тактика зависит от цели оперативного вмешательства.
По завершении манипуляций на теле мозга, которые иногда занимают много часов, возвращают на место мозговую оболочку и вырезанный кусок кости, который закрепляют титановыми пластинками. Сверху зашивают кожу.
Виды трепанации черепа
Выбор операционной тактики напрямую зависит от заболевания. Череп вскрывают с одной или с обеих сторон.
В зависимости от локализации трепанации бывают:
Костно-пластическая трепанация
Это наиболее частое и традиционное оперативное вмешательство на черепной коробке.
Костно-пластическая трепанация черепа выполняется следующим образом:
Поскольку хирургические манипуляции происходят совсем рядом с продолговатым мозгом, отвечающим за дыхание и сердцебиение, риски этой операции весьма высоки.
Костный разрез выполняют при помощи специального инструмента – проволочной трепанационной пилы или пневмотурботрепана.
Распил костной ткани проводят под углом 45 градусов. Чтобы избежать повреждение тела мозга костным лоскутом его подшивают к надкостнице.
Показания к костно-пластической трепанации черепа следующие:
Декомпрессионная трепанация
Вскрытие черепа актуально при неоперабельных опухолях мозга и травмах, но его единственная цель – снижение внутричерепного давления.
Когда локализация опухоли известна надрез делают прямо над ней, при неустановленной – начинают доступ от височной части со стороны ведущей руки пациента.
Чтобы исключить повторного повышения давления удаленную кость на место не возвращают. Отверстие в черепе прикрывается гипоалергенными синтетическими материалами.
Краниотомия
Краниотомия или краниэктомия отличается тем, что во время операции пациент пребывает в сознании, то есть находится не под общим, а под местным наркозом.
Ему дают седативные препараты, а при необходимости местную анестезию сменяют общей
Краниопластикой называют процедуру восстановеления целостности черепной коробки не удаленным костным лоскутом, а искусственной тканью
При резекционной трепанации черепа на отверстие вместо костной пластины ставят заплатку из кожи.
Восстановление после трепанации черепа
Первые послеоперационные сутки являются решающими для пациента. Его переводят в палату интенсивной терапии, где процессы жизнедеятельности поддерживаются специальными медицинскими аппаратами.
За пробуждением больного после наркоза неусыпно наблюдает медперсонал.
При необходимости операционную рану дренирует, обеспечивая отход лишней жидкости. За чистотой дренажа требуется тщательный уход, поскольку инфицирование грозит менингитом.
Трепанация черепа серьезная операция и швы снимают через 7-10 дней.
Срок пребывания в реанимации составляет не меньше недели и зависит исключительно от скорости восстановительных способностей пациента.
Медикаментозное лечение в реабилитационном периоде направлено на предупреждение развития осложнений или при появлении новых патологий.
Повязку меняют ежедневно, а спустя два дня больной пробует вставать. При хорошем восстановительном темпе через несколько дней – пациент может вполне уверенно передвигаться самостоятельно.
Восстановление не ограничивается стационаром. После возвращения домой пациент также должен тщательно соблюдать все врачебные предписания.
Категорически запрещены:
Даже если явных ошибок в произношении нет, для устранения речевых нарушений рекомендованы регулярные занятия с логопедом.
Полезны ежедневные короткие прогулки с сопровождением и сбалансированная, низкосолевая диета.
Если эмоциональный фон пациента, подверженного депрессии не удается откорректировать, нужно обратиться к психологу.
Возможные осложнения после трепанации черепа
При серьезных повреждениях головного мозга вероятность летального исхода высока. Проведение процедуры трепанации черепа либо принесет облегчение, либо усугубит состояние больного.
Последствия бывают непредсказуемы и различны:
Очевидно, что список осложнений настолько же внушителен, насколько рискованной была трепанация черепа.
Всех этих неприятностей можно избежать, скрупулёзно выполняя рекомендации врачей, соблюдая здоровый образ жизни, не забывая о лечебной физкультуре.
При успешном прохождении этапа восстановления после операции пациент в скором времени сможет вернуться к полноценной жизни. Каких-либо существенных ограничений по ведению образа жизни не накладывается.
Если же возникнут осложнения, с которыми возможности больного станут ограниченными, он будет направлен на комиссию.
Комиссия определит степень инвалидности и соответствующую ей группу. Группа отменяется при окончательном выздоровлении, либо продлевается ежегодно.
Трепанация черепа: когда необходима, проведение, реабилитация
Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры пат. анатомии и патологической физиологии, для Операция.Инфо ©
Трепанацию черепа по праву считают одним из наиболее сложных хирургических вмешательств. Операция известна еще со времен древности, когда таким способом пытались лечить травмы, опухоли и кровоизлияния. Конечно, древняя медицина не позволяла избежать различных осложнений, поэтому такие манипуляции сопровождались высокой смертностью. Сейчас трепанация проводится в нейрохирургических стационарах высококвалифицированными хирургами и призвана, прежде всего, сохранить пациенту жизнь.
Трепанация черепа состоит в формирования отверстия в костях, через которое врач получает доступ к головному мозгу и его оболочкам, сосудам, патологически образованиям. Она позволяет также быстро снизить нарастающее внутричерепное давление, тем самым предотвращая гибель больного.
Операция по вскрытию черепной коробки может проводиться как планово, в случае опухолей, например, так и экстренно, по жизненным показаниям, при травмах и кровоизлияниях. Во всех случаях высок риск неблагоприятных последствий, поскольку нарушается целостность костей, возможны повреждения нервных структур и сосудов в процессе операции. Кроме того, сама причина трепанации всегда весьма серьезна.
Операция имеет строгие показания, а препятствия к ней часто относительны, так как ради спасения жизни пациента хирург может пренебречь сопутствующей патологией. Трепанацию черепа не проводят при терминальных состояниях, тяжелом шоке, септических процессах, а в других случаях она позволяет улучшить состояние больного, даже если имеются серьезные нарушения со стороны внутренних органов.
Показания к трепанации черепа
Показания к трепанации черепа постепенно сужаются благодаря появлению новых, более щадящих методов лечения, но по-прежнему во многих случаях она является единственным способом быстро устранить патологический процесс и сохранить жизнь больному.
декомпрессивная трепанация проводится без вмешательства на мозге
Трепанация для таких пациентов – это паллиативная процедура, не устраняющая болезнь, но ликвидирующая опаснейшее осложнение (дислокацию).
костно-пластическая трепанация для проведения операции на мозге
Для удаления гематомы, расположенной внутри черепа, может быть применена как резекционная трепанация с целью снижения давления и предупреждения смещения мозга в остром периоде заболевания, так и костно-пластическая, если врач ставит задачу удалить очаг кровоизлияния и восстановить целостность тканей головы.
Подготовка к операции
При необходимости проникновения в полость черепа важное место принадлежит хорошей подготовке пациента к операции. Если времени достаточно, то врач назначает всестороннее обследование, включающее не только лабораторные тесты, КТ и МРТ, но и консультации узких специалистов, исследования внутренних органов. Обязателен осмотр терапевта, который решает вопрос о безопасности вмешательства для пациента.
Однако, случается, что вскрытие черепной коробки проводится экстренно, и тогда времени у хирурга очень мало, а больному проводится необходимый минимум исследований, включающий общий и биохимический анализы крови, коагулограмму, МРТ и/или КТ для определения состояния мозга и локализации патологического процесса. В случае экстренной трепанации польза в виде сохранения жизни выше вероятных рисков при наличии сопутствующих заболеваний, и хирург принимает решение оперировать.
При плановой операции после шести часов вечера накануне запрещается есть и пить, пациент еще раз беседует с хирургом и анестезиологом, принимает душ. Желательно отдохнуть и успокоиться, а при сильном волнении могут быть назначены успокоительные препараты.
Перед проведением вмешательства на голове аккуратно выбриваются волосы, операционное поле обрабатывается растворами антисептиков, голова фиксируется в нужном положении. Анестезиолог вводит больного в наркоз, и хирург приступает к манипуляциям.
Независимо о вида планируемой операции, больной должен быть подвергнут общему наркозу (обычно закись азота). В некоторых случаях трепанацию проводят под местной анестезией раствором новокаина. Для возможности проведения искусственной вентиляции легких вводятся миорелаксанты. Область операции тщательно бреется и обрабатывается растворами антисептиков.
Костно-пластическая трепанация
Трепанационное отверстие при этом типе операции делается там, где путь к пораженному участку мозга будет наиболее коротким. Первым этапом является разрез мягких тканей головы в виде подковы. Важно, чтобы основание этого лоскута находилось внизу, так как сосуды, кровоснабжающие кожу и подлежащую ткань, проходят снизу вверх радиально, и для обеспечения нормального кровотока и заживления их целостность не должна быть нарушена. Ширина основания лоскута составляет около 6-7 см.
После того как кожно-мышечный лоскут с апоневрозом отделен от поверхности кости, он отворачивается вниз, фиксируется на салфетках, смоченных в физиологическом растворе или перекиси водорода, а хирург приступает к следующему этапу – формированию костно-надкостничного лоскута.
этапы костно-пластической трепанации по Вагнеру-Вольфу
Надкостница рассекается и отслаивается соответственно диаметру фрезы, которой хирург делает несколько отверстий. Сохраненные между отверстиями участки кости выпиливаются с помощью пилы Джильи, но одна «перемычка» остается нетронутой, а кость в этом месте надламывается. Костный лоскут посредством надкостницы в области надломленного участка будет связан с черепом.
Для того, чтобы фрагмент кости черепа после укладки на прежнее место не провалился внутрь, распил производят под углом 45°. Площадь наружной поверхности костного лоскута оказывается больше, чем внутренней, и после возвращения этого фрагмента на место он прочно в нем фиксируется.
Достигнув твердой мозговой оболочки, хирург рассекает ее и попадает в полость черепа, где может производить все необходимые манипуляции. После того, как намеченная цель достигнута, ткани ушиваются в обратном порядке. На твердую оболочку мозга накладываются швы из рассасывающихся нитей, костный лоскут возвращается на место и фиксируется проволокой или толстыми нитями, кожно-мышечный участок ушивается кетгутом. В ране возможно оставление дренажа для оттока отделяемого. Швы удаляются к концу первой недели после операции.
Видео: проведение костно-пластической трепанации
Резекционная трепанация
Резекционная трепанация проводится для снижения внутричерепного давления, поэтому иначе ее называют декомпрессивной. В этом случае возникает необходимость создания постоянного отверстия в черепе, а костный фрагмент удаляется совсем.
Резекционная трепанация проводится при внутричерепных опухолях, которые уже невозможно удалить, при быстром нарастании отека мозга вследствие гематом с риском дислокации нервных структур. Местом ее проведения обычно является височная область. В этой зоне кость черепа находится под мощной височной мышцей, поэтому трепанационное окно будет ею укрыто, а мозг надежно защищен от возможных повреждений. Кроме того, височная декомпрессивная трепанация дает лучший косметический результат по сравнению с другими возможными зонами для трепанации.
резекционная (декомпрессивная) трепанация по Кушингу
В начале операции врач вырезает костно-мышечный лоскут линейно или в форме подковы, отворачивает его кнаружи, рассекает височную мышцу по ходу волокон и надсекает надкостницу. Затем в кости делается отверстие фрезой, которое расширяется с помощью специальных костных кусачек Люэра. Так получается округлое трепанационное отверстие, диаметр которого варьирует от 5-6 до 10 см.
После удаления костного фрагмента хирург осматривает твердую оболочку мозга, которая при сильной внутричерепной гипертензии может быть напряжена и значительно выбухает. В таком случае сразу же ее рассекать опасно, так как мозг может быстро сместиться в сторону трепанационного окна, что повлечет повреждение и вклинение ствола в большое затылочное отверстие. Для дополнительной декомпрессии проводят удаление небольшими порциями спинномозговой жидкости посредством люмбальной пункции, после чего рассекают твердую мозговую оболочку.
Завершают операцию последовательным ушиванием тканей за исключением твердой оболочки мозга. Костный участок на место, как в случае костно-пластической операции, не укладывается, но впоследствии, при необходимости, этот дефект может быть устранен с помощью синтетических материалов.
Видео: советский учебный фильм по резекционной трепанации
Послеоперационный период и восстановление
После вмешательства больного доставляют в отделение реанимации или послеоперационную палату, где врачи тщательно следят за функцией жизненно важных органов. На вторые сутки при благополучном течении послеоперационного периода пациент переводится в отделение нейрохирургии и проводит там до двух недель.
Очень важен контроль за отделяемым по дренажу, а также за отверстием при резекционной трепанации. Выбухание повязки, отек тканей лица, кровоподтеки вокруг глаз могут говорить о нарастании отека мозга и появлении послеоперационной гематомы.
Трепанация сопровождается высоким риском различных осложнений, в числе которых – инфекционно-воспалительные процессы в ране, менингит и энцефалит, вторичные гематомы при неадекватном гемостазе, несостоятельность швов и др.
Последствиями трепанации черепа могут стать различные неврологические нарушения при повреждении мозговых оболочек, сосудистой системы и ткани мозга: расстройства двигательной и чувствительной сферы, интеллекта, судорожный синдром. Очень опасным осложнением раннего послеоперационного периода считают истечение ликвора из раны, которое чревато присоединением инфекции с развитием менингоэнцефалита.
Отдаленным результатом трепанации являются деформация черепа после резекции участка кости, образование келоидного рубца при нарушении процессов регенерации. Эти процессы требуют хирургической коррекции. Для защиты мозговой ткани и с косметической целью отверстие после резекционной трепанации закрывают синтетическими пластинами.
Часть больных после трепанации черепа жалуются на частые головные боли, головокружения, снижение памяти и работоспособности, чувство усталости и психоэмоциональный дискомфорт. Возможна боль в области послеоперационного рубца. Многие симптомы, следующие за операцией, связаны не с самим вмешательством, а с патологией мозга, которая являлась первопричиной трепанации (гематома, ушиб и т. д.).
Восстановление после трепанации черепа включает как медикаментозную терапию, так и ликвидацию неврологических расстройств, социальную и трудовую адаптацию пациента. До снятия швов необходим уход за раной, включающий ежедневный контроль и смену повязок. Вымыть волосы можно будет не ранее, чем через две недели после операции.
При интенсивных болях показаны анальгетики, в случае судорог – противосудорожные препараты, врач может прописать и успокоительные средства при сильном беспокойстве или возбуждении. Консервативное лечение после операции определяется характером патологии, приведшей больного на операционный стол.
При поражении различных отделов мозга больному может предстоять обучение ходьбе, речи, восстановление памяти и других нарушенных функций. Показан полный психоэмоциональный покой, от физических нагрузок лучше отказаться. Важную роль на этапе реабилитации играют близкие пациента, которые уже в домашних условиях могут помочь справиться с некоторыми неудобствами в быту (принятие душа или приготовление пищи, например).
Большинство пациентов и их родственников волнует, будет ли после операции установлена инвалидность. Однозначного ответа нет. Сама по себе трепанация – еще не повод для определения группы инвалидности, и все будет зависеть от степени неврологических нарушений и ограничения жизнедеятельности. Если операция прошла успешно, осложнения отсутствуют, пациент возвращается к привычной жизни и работе, то на инвалидность рассчитывать не стоит.
При тяжелых повреждениях мозга с параличами и парезами, нарушениями речи, мышления, памяти и т. д. больной нуждается в дополнительном уходе и не может не только ходить на работу, но и самостоятельно за собой ухаживать. Безусловно, такие случаи требуют установления инвалидности. После трепанации черепа группа инвалидности определяется специальной врачебной комиссией из разных специалистов и зависит от тяжести состояния больного и степени нарушения жизнедеятельности.
Видео: декомпрессивная трепанация черепа в лечении ЧМТ
Краниотомия: декомпрессионная, костно-пластическая, трепанация по Кушингу и Оливеркрону
Трепанация черепа – это операция, возраст которой по меньшей мере 7000 лет. Антропологам известно множество случаев, когда из древних могил извлекали скелеты с отверстиями в черепах. Самый известный случай – сразу пять скелетов в одной могиле на территории России, и у всех отверстия в районе обелиона (место ниже темени). Для чего была проделана операция всем этим людям, до сих пор не установлено. Предполагается, что это было ритуальное трепанирование.
Трепанация черепа – показания
При трепанации производится разрез черепной коробки под местным или общим наркозом. Для снижения уровня тревожности пациента подключают к системе, по которой вводятся лекарственные препараты. В настоящий момент хирурги используют высокотехнологичную аппаратуру для навигации по участкам головного мозга. Это позволяет точно обозначить место, которое необходимо оперировать, чтобы не повредить здоровые ткани. В ходе хирургического вмешательства применяется УЗИ, МРТ, КТ.
Основным показанием для трепанации является повышение внутричерепного давления и, как следствие, смещение структур головного мозга относительно своего нормального расположения. В этом случае, если операцию не провести, наступает летальный исход из-за ущемления важных участков мозга.
Показаниями для краниотомии являются:
Различают несколько видов декомпрессионной краниотомии – односторонняя, билатеральная, бифронтальная, субокципитальная. Техника трепанации зависит от местоположения поврежденной области.
Вовремя проведенная трепанация черепа позволяет снизить летальность в результате злокачественных геморрагических и ишемических инсультов, а также уменьшить негативные последствия для пациентов.
Костно-пластическая трепанация черепа применяется для лечения патологий. Показаниями для нее следующие:
Любая операция на открытом мозге с трепанацией черепа длится около 3 – 4 часов.
Несмотря на явное положительное воздействие для пациентов, трепанация может приводить к некоторым негативным явлениям – западание участка кожи над местом краниотомии. Чтобы избежать последующего застоя ликвора, была разработана методика створчатой краниотомии. Способ позволяет быстро снизить внутричерепное давление после операции, а также избежать отдаленных негативных последствий.
Противопоказания
Важное требование – операция должна опережать дислокационный синдром, в противном случае нет гарантии успешного ее исхода. Самый лучший эффект трепанация дает, если она выполняется в течение 6 часов после начала инсульта.
Операцию не проводят в следующих случаях:
Вопрос о трепанации черепа в лечебных целях решается индивидуально, в зависимости от предполагаемого исхода для каждого конкретного пациента.
Виды хирургического вмешательства
Далее проводится послойное ушивание тканей – всех, кроме твердой мозговой оболочки.
Трепанация по Оливекрону является не декомпрессионной, а костно-пластической. Для доступа в мозг необходимо более крупное отверстие – не менее 6 см в диаметре.
Инструменты хирурга для краниотомии
Также используется общий нейрохирургический инструментарий и медикаменты:
Для визуализации процесса в операционной дополнительно используются аппараты МРТ или КТ.
Подготовка к трепанации
Пациенты сдают анализы крови – общий и биохимический, а также на свертываемость. Людям старше 40 лет необходимо предоставить результаты ЭКГ. Для визуализации картины мозга придется сделать снимки МРТ или КТ.
Люди, которые принимают препараты для предотвращения свертываемости крови, например, аспирин, за неделю до операции прекращают его прием. Необходимо проконсультироваться с врачом, какие альтернативные препараты можно принимать.
За 6 часов до трепанации нельзя употреблять воду и пищу, курить, пить алкоголь. Перед входом в операционную нужно снять зубные протезы, если такие имеются, переодеться в больничную одежду, оставить украшения в палате.
Важный этап операции – положение пациента на операционном столе. Чтобы хирургу было удобно производить действия, голова должна быть приподнята и развернута в противоположную сторону от предполагаемого участка трепанации.
Врачи стараются избегать сильного перегиба шеи, чтобы не нарушать венозный отток во время выполнения краниотомии, поэтому голову приподнимают для фиксации на 15 градусов относительно туловища.
После укладывания пациента ему вводят наркоз, сбривают волосы, обрабатывают место предполагаемого разреза антисептиками и начинают операцию по вскрытию черепа.
Описание процесса, техника выполнения
Далее рассекается височная мышца и отодвигается распатором по ходу расположения волокон. В данном месте располагается лобная ветвь лицевого нерва. Его повреждение является ошибкой хирурга. Нерв в межфасциальной жировой подушке должен отслоиться вместе с кожей.
Для наложения фрезевых отверстий открывается верхненаружный край орбиты, скуловой и лобный отростки, большое крыло основной кости и чешуя височной кости.
Далее выполняется фрезевое отверстие и распил кости и поднятие ее элеваторами. Открывается доступ к твердой мозговой оболочке. Ее рассекают в двух местах – над лобной и височной долями. Открывается арахноидальная оболочка. Это способствует самопроизвольному истечению ликвора и декомпрессии тканей мозга.
После проведения основного этапа операции – удаления гематомы или опухоли – ТМО ушивается с нижнего края, затем устанавливается на место часть кости, ушивается апоневроз, мышцы и кожа. На рану накладывается стерильная повязка.
При бифронтальной краниотомии и других видах операции фиксация головы выполняется другим способом.
Реабилитация и возможные осложнения
После краниотомии пациент должен находиться под наблюдением врачей от 3 до 6 дней. Это минимальные сроки, по истечении которых можно судить об успехе операции и возможных последствиях трепанации черепа.
После выхода из наркоза пациент сутки или двое находится в отделении реанимации с подключенными датчиками для контроля за состоянием мозга и сердечно-сосудистой системой.
Если нет осложнений, человека переводят в обычную палату, где он с помощью персонала может начинать двигаться, садиться на кровати, принимать пищу и воду.
После успешной операции пациент может быть выписан домой через 7 – 14 дней. В домашних условиях необходимо будет делать перевязки и тщательно следить за гигиеной шва, чтобы не допустить нагноения.
Если у человека в период реабилитации опухает лицо и место оперативного вмешательства, скорее всего начинается отек мозга или постоперационная гематома. В этом случае требуется еще одна операция.
Операция по вскрытию черепной коробки всегда предполагает риск. Это может быть:
Истечение ликвора из раны считается опасным последствием операции, так как в этом случае может быть занесена инфекция.
Мыть голову пациент сможет через 2 недели после оперативного вмешательства и только при отсутствии осложнений.
В программу реабилитации входит медикаментозная терапия, так как больные иногда жалуются на сильные головные боли. Назначают анальгетики, в случае необходимости – противосудорожные препараты.
Реабилитация проводится с учетом природы того заболевания, из-за которого пришлось проводить краниотомию. Чаще всего это опухоли и инсульты. В этом случае человеку необходимо восстанавливать неврологический статус и выполнять инструкции врача для адаптации в социуме.