Тотальное недоразвитие впф что это

Виды недостаточного психического развития. Тотальное недоразвитие

КОНСУЛЬТАЦИЯ ДЛЯ

ВОСПИТАТЕЛЕЙ И РОДИТЕЛЕЙ

ВИДЫ НЕДОСТАТОЧНОГО ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ. ТОТАЛЬНОЕ НЕДОРАЗВИТИЕ

Виды недостаточного развития

К этой классификационной группе относятся варианты психического дизонтогенеза, для которых специфичным является недостаточность по отноше­нию к средненормативному развития всех (тотальное, задержанное) или от­дельных (парциальное) психических функций и их базовых составляющих. При этом преимущественно оказыва­ются недостаточно сформированными такие предпосылки психического раз­вития, как произвольная регуляция психической активности и пространственно-временные представления. При этом в первую очередь наблюдаются проблемы когнитив­ного характера, осложняющиеся спецификой формирования регуляторной и аффективной сфер, то есть поведения ребенка в целом.

Причины, вызывающие такого рода варианты отклоняющегося развития, различны: от выраженных органических поражений ЦНС, в том числе и генетически обус­ловленных, до неярко выраженной специфики функциональной организации мозговых систем. Так же различны и степень выраженности когнитивных и поведенческих проблем ребенка, прогноз его дальнейшего развития, виды спе­циальной психологической помощи.

В рамках группы недостаточного развития можно выделить три основные подгруппы, различающиеся как по характеру, так и по выраженности недо­статочности психического развития в целом:

— парциальная несформированность (отдельных) высших психических функций (ВПФ).

Следует отметить, что, несмотря на некоторую схожесть феноменологии отдельных типов недостаточного развития, например подгруппы тотального недоразвития и одной из форм парциальной несформированности ВПФ (см. дополнительную консультацию), все они требуют совершенно различного подхода к построению коррекционной и развивающей работы, специфики сопровождения разными специалистами.

Тотальное недоразвитие

Несомненно, что степень выраженности тотального недоразвития будет пропорциональна массивности поражения центральной нервной системы в целом (органическая составляющая уровня причин). В некоторых слу­чаях имеется конкретный повреждающий фактор, тогда тотальное недоразви­тие как бы «смыкается» с группой поврежденного развития.

Тотальное недоразвитие может проявиться уже достаточно рано резким, по сравнению с условно нормативным развитием, запаздыванием сроков как психомоторного и психоэмоционального, так и речевого развития. В дальней­шем оно характеризуется грубым несоответствием этих параметров возраст­ным показателям, а также грубой социальной незрелостью. Именно тоталь­ное недоразвитие характеризуется крайне низкими показателями адекватно­сти, критичности, обучаемости, что может служить дополнительным дифференциально-диагностическим признаком.

От­метим наиболее типичные признаки типов тотального недоразвития:

Для простого уравновешенного типа наиболее характерным является относительная уравновешенность в поведении ребенка, сочетающаяся с непос­редственностью реакций, характерной для детей значительно более младшего возраста, или, наоборот, «сниженностью», приглушенностью ориентировочного реагирования. Общие характеристики темпа и работоспособности при работе с доступными заданиями (как правило, наглядно-действенного характера) могут приближаться к нормативным, но самоконтроль деятельности малодоступен, а критичность к результатам собственной деятельности выражение снижена. Ребенок, как правило, находится в благодушном настроении. В целом дея­тельность носит манипулятивный, подражательный характер, опирающийся на внешний рисунок, а не на смысловой контекст деятельности. Дети, как правило, зависимы, несамостоятельны, но и не злобны. Они достаточно ориенти­рованы на оценку другого человека и отличаются правильным поведением. В силу некритичности их притязания на успех могут быть завышены. В це­лом личностный профиль уплощен.

Для этого типа тотального недоразвития характерным является то, что произвольность высших психических функций и произвольная эмоциональ­ная регуляция поведения выраженно незрелы при относительно сформирован­ной произвольной регуляции на двигательном уровне (в первую оче­редь — общей моторики). При этом более дифференцированная регуляция мелкой моторики будет затруднена. Пространственные представления, как пра­вило, не сформированы уже на уровне анализа «от тела» (структурно-тополо­гическое пространство). В речи присутствуют лишь наиболее простые пред­логи и ярко выражены затруднения в понимании даже относительно несложных пространственных, пространственно-временных и (как следствие) причинно-следственных отношений, что говорит о выраженной недостаточно­сти развития третьего и четвертого уровней (вербального и лингвистическо­го) формирования пространственных представлений.

При проведении развивающей и коррекционной работы следует учитывать как вышеописанные феноменологические особенности, так и особенности струк­туры формирования базовых предпосылок психической деятельности для это­го типа тотального недоразвития. В связи с этим строятся и развивающе-коррекционные программы. Несмотря на то, что детям данной категории показа­ны практически все виды развивающей работы, необходимо отдельно выделить приоритетные. К ним могут быть отнесены программы по развитию межанали­заторных взаимодействий (зрительно-, слухо-моторные координации), произволь­ных форм регуляции высших психических функций и поведения, в том числе функций программирования и контроля, а также программы по формированию пространственных представлений.

Обязательным является подключение педагога-дефектолога, в том числе логопеда с общепринятыми программами развития. В качестве программы развития эмоциональных характеристик необходимо выделить в первую оче­редь тоническую стимуляцию за счет организации ритма аффективной жизни. Также необходимым является наблюдение врача невролога и детского психиатра с целью определения возможной медикамен­тозной поддержки и стимуляции развития.

При данном типе тотального недоразвития следует ожидать достаточно медленную динамику развития. При соответствующих программах развития и обучения наблюдается удовлетворительная социальная адаптации (в слу­чае легкой степени). При неблагоприятных условиях в подростковом перио­де возможна девиация состояния в сторону аффективно-неустойчивого или тормозимо-инертного типов, что может значительно осложнить социальную адап­тацию, в целом увеличивает риск формирования асоциальных форм поведения.

Основным диагнозом, который ставят врачи этим детям, является «Ум­ственная отсталость (различающаяся по степени глубины): олигофрения в степени дебильности, имбецильности, идиотии» — /317-319/ (МКБ-9), «ум­ственная отсталость» (легкая, умеренная, тяжелая, глубокая) — (F70-F79) (МКБ-10).

Аффективно-неустойчивый тип тотального недоразвития характеризу­ется, в первую очередь выраженной импульсивностью (нарушениями целенап­равленности) поведения и деятельности в целом, трудностями организации поведения, немотивированными перепадами настроения от эйфории к дисфории и наоборот. Дети быстро пресыщаются. На фоне пресыщения чаще всего и возникают аффективные вспышки агрессивности. Характер игры мало чем отличается от предыдущего типа, но в общении со сверстниками может быть деструктивен, агрессивен и вспыльчив. У детей наблюдается расторможенность влечений, что проявляется в подростковом возрасте особенно ярко в виде расторможенности сексуальных и других витальных влечений. Феноменология нарушений познавательной деятельности более выражена по сравнению с предыдущим типом вследствие грубой импульсивности и нецеленаправленности.

В целом при одинаковом с детьми предыдущего типа уровне актуально­го развития (или степени выраженности дефекта) эти дети демонстрируют более низкие результаты. Среди детей с данным типом недоразвития значительно чаще встречаются дети с органическими заболеваниями и ранними поврежде­ниями ЦНС, а также со знаками атипичного развития. Оба фактора негатив­но сказываются на состоянии ребенка.

Среди базовых составляющих психического развития следует в первую очередь отметить грубейшую несформированность произвольной регуляции психической активности (начиная с несформированности самых элементарных уровней произвольной регуляции силы мышечного тонуса), что, в свою оче­редь, определяет специфику формирования пространственных представлений и приводит к специфическим диспропорциям организации эмоци­ональной регуляции. Следует отметить, что при одинаковой глубине органи­ческого поражения ЦНС сформированность пространственных представлений у детей этой категории в целом ниже, чем у детей с простым уравновешен­ным типом недоразвития. Пространственные представления начинают «стра­дать» уже на уровне схемы тела и ощущений, идущих «изнутри» тела.

Для данной категории детей в первую очередь целесообразно любую коррекционную работу проводить на фоне или непосредственно после курсов как специфической, так и неспецифической медикаментозной терапии. Следовательно, при определении последовательности включения в работу с детьми специ­алистов разного профиля приоритет отдается детскому психиатру и невроло­гу. Дальнейшая работа должна быть направлена в первую очередь на форми­рование произвольной регуляции деятельности и функции программирования и контроля, поскольку без этой «базы» деятельность олигофренопедагога и логопеда может быть малоэффективной.

Так же необходима массивная психотерапевтическая работа с семьей та­кого ребенка. Это обусловлено общей дезадаптацией не только самого ребен­ка, но и семьи в целом, значительными нарушениями социальных контактов, связанных в первую очередь со спецификой поведения детей, а также чрезвы­чайно низкой положительной динамикой развития и обучения, что не может не вызывать огромную тревогу родителей.

Помимо низкой динамики развития, которая чрезвычайно сильно коррелирует с успешностью медикаментозной терапии, можно говорить о неблагоп­риятном прогнозе и большой вероятности признания ребенка инвалидом. Основным диагнозом является «атипичная («лобная» по М.С. Певзнер) форма олигофрении», «умственная отсталость (соответственной степени выраженно­сти) со значительными поведенческими нарушениями, требующими внимания или лечебных мер» — (F7x.l-F7x.8), «гиперактивное расстройство, сочетаю­щееся с умственной отсталостью и стереотипными движениями» — (F84.4) (МКБ-10). В качестве ведущего для этой категории детей необходимо признать в первую очередь психиатра.

Спецификой детей с тормозимо-инертным типом тотального недоразвития является вялость, заторможенность, низкий уровень психической актив­ности (в редких случаях уровень психической активности бывает достаточ­ным). Достаточно часто при этом типе дизонтогенеза отмечается органичес­кое поражение ЦНС (в частности, эпилепсия или различные формы эпилептического синдрома).

Общий фон настроения может быть сниженным, дети часто плаксивы. Ребенок с трудом вступает в контакты, инертен в своих предпочтениях и интересах, мало пресыщаем, склонен к монотонной однообразной деятельнос­ти и может испытывать даже дискомфорт при ее прерывании. В эмоциональ­ных реакциях ребенок инертен. Сами реакции значительно уплощены. От контактов с детьми часто уклоняется, эти контакты можно назвать «формаль­ными». Склонен находиться рядом со взрослым или ребенком, к которому привык и от которого зависим.

Для этого типа развития наиболее специфичными являются низкий темп деятельности, ее выраженная инертность, а также склонность к реакциям тормозимого типа: замыкание в себе, прекращение какой-либо деятельности. Ребенок одновременно легко отвлекаем и тормозим. В целом развитие по­знавательной деятельности у таких детей наряду с общими характеристика­ми, свойственными подгруппе в целом, отягощается инертностью и тугоподвижностью психических процессов. Общий уровень развития моторики (круп­ной и мелкой), как правило, ниже, чем в предыдущих случаях.

Если произвольная регуляция двигательной активности может быть раз­вита несколько лучше, чем у описанных ранее типов тотального недоразви­тия, то высшие формы регуляции, начиная с уровня произвольной регуляции высших психических функций и функций программирования и контроля, стра­дают в большей степени.

Наиболее характерными нарушениями, свидетельствующими о несформированности целостного представления картины мира, для детей этого типа развития являются трудности определения пространственных отношений меж­ду объектами и «оречевление» этих взаимоотношений: неправильное употреб­ление предлогов в речи, невозможность вербализации отдельных пространствен­но-временных и причинно-следственных взаимоотношений.

Важной особенностью формирования развивающих и коррекционных про­грамм (при отсутствии неврологических противопоказаний) является вклю­чение в них разнообразной сенсорной стимуляции, в том числе и полимодаль­ной. Использование сенсорной стимуляции позволяет обеспечить необходимую тонизацию для повышения уровня общей психической активности ребенка. Эта работа должна быть проведена на первом этапе деятельности специали­стов. В дальнейшем для детей этого типа развития показаны все возможные варианты развивающе-коррекционной работы: программы по формированию произвольной регуляции деятельности, функции программирования и контроля, различные формы двигательных и когнитивных занятий, в том числе форми­рование пространственных представлений, основанных на принципе замеща­ющего развития. Общепринятые методы дефектологии и программы специального коррекционного образования, несомненно, должны иметь приоритетное значение.

Поскольку эти дети достаточно удобны в качестве учеников и, как пра­вило, не привлекают к себе большого внимания на фоне детей других катего­рий тотального недоразвития, работа с ними проводится обычно в последнюю очередь, что, безусловно, негативно сказывается на динамике их развития. При наличии органического заболевания ЦНС (в частности, эпилепсии или вари­антов эпилептического синдрома) прогноз дальнейшего развития ребенка в большей степени зависит от адекватности и эффективности медикаментозно­го лечения.

Основными диагнозами могут быть: «умственная отсталость с мини­мальными поведенческими нарушениями или отсутствием их» — (F7x..O) (МКБ-10), другие заболевания и ранние поражения ЦНС, сопряженные с умственной отсталостью, в том числе и наследственной природы.

См. дополнительно консультации «Задержанное психическое развитие», «Парциальная несформированность высших психических функций». Такого рода задержки развития у современных детей встречаются намного чаще и труднее распознаются родителями и воспитателями.

Источник

Задержка психического развития (ЗПР) с точки зрения нейропсихолога

Задержка психического развития (ЗПР) — это педагогическая характеристика развития ребенка, которая не является медицинским диагнозом (в Международной классификации болезней 10 пересмотра нет такого диагноза).

Вспоминается метафора психиатра Г.Е. Сухаревой о ЗПР: «Подушка для ленивой головы».

Многим детям с отставанием до 5-5,5 лет пишут в заключениях «ЗПР», «ЗПРР», в том числе и врачи, имея в виду, что уровень развития высших психических функций ребенка не соответствует возрастной норме. В дальнейшем эта характеристика будет уточняться, то есть после 5 лет часть из этих детей, возможно, получит уже медицинский диагноз «умственная отсталость». Для того, чтобы четко разграничить умственную отсталость в легкой степени и ЗПР, необходимо проведение теста Векслера, который проводит клинический психолог.

Для ребенка с ЗПР характерно:

Классификация ЗПР по эпигенетическому принципу. Причины ЗПР

Психологическая классификация ЗПР, по Н.Я. и Н.Н. Семаго

Данная классификация ЗПР отражает не причины, а структуру нарушения.

В группе нарушений развития ребенка чета Семаго выделяет две принципиальные категории:

По сути, это все будет вариантами ЗПР, но с разной структурой. Мы рассмотрим первую категорию. Ее можно назвать «истинным ЗПР», т.к. именно представители данной категории характеризуются замедлением темпа созревания психики. Здесь авторы выделяют гармонический инфантилизм и дисгармонический инфантилизм. Как понятно из названия, гармонический – значит равномерный, а дисгармонический – наоборот.

Гармонический инфантилизм ЗПР

Как уже было сказано выше, такой ребенок выглядит младше своего возраста на 1-1,5 года. Интеллектуальное и эмоциональное развитие соответствует тому возрасту, на который он выглядит. Задержаны равномерно все сферы психики, то есть ребенок позже созревает в силу своей конституции (возможно действие наследственных факторов). Эмоциональная, познавательная сферы ребенка соответствуют уровню, характерному для более младшего возраста. Ребенок с гармоническим инфантилизмом более внушаем, наивен, его эмоции более яркие и непосредственные, даже для школьника преобладают игровые мотивы в деятельности. Интеллектуальной деятельностью быстро пресыщаются, хотя в игре часто неутомимы. Им сложно следовать установленным правилам поведения (например, в школе).

Специфической коррекции для данного вида ЗПР не требуется. В школу их отдавать нужно как можно позже, в идеале – ближе к 8 годам. Необходимо создавать развивающе-профилактическую среду, то есть следить за тем, чтобы ребенок прошел все нормативные уровни развития и сформировал к школе необходимые способности, «дозрел». Некоторым детям этого типа нужны занятия с логопедом. Важно соблюдение режима дня, общеукрепляющие моменты, наблюдение хорошего педиатра. Для развития саморегуляции подойдут игры с правилами (любые, важно, чтобы ребенок усвоил действие по правилам, научился ждать своей очереди). Для развития координации, улучшения работоспособности хорошо использовать двигательную нейрокоррекцию. Прогноз благоприятный. Дефектолог-олигофренопедагог такому ребенку не нужен.

Дисгармонический инфантилизм (неравномерно задержанный тип)

Такой ребенок часто также выглядит младше своих лет. Характерны хронические заболевания (например, аллергии, нарушения зрения, болезни пищеварительной, дыхательной систем), соматическая ослабленность. Также авторы классификации отмечают, что у детей с дисгармоническим инфантилизмом часто встречается нарушение межполушарного взаимодействия (леворукость, неустоявшийся выбор ведущей руки). При этом дисгармония проявляется в том, что интеллектуальная сфера опережает эмоционально-волевую. У таких детей слабая произвольная саморегуляция, они могут быть капризны, эмоционально неустойчивы, не уравновешены, легко истощаемы, недостаточно критичны к себе. Самооценка часто либо завышена, либо занижена. Обучаемость может быть при этом на высоком уровне. Пространственные представления как база невербального интеллекта могут также развиваться с опережением.

Коррекция при этом типе ЗПР должна включать гармонизацию эмоциональной сферы (здесь хорошо подойдет арт-терапия, песочная терапия, а также семейная психотерапия с акцентом на детско-родительские отношения), двигательную нейрокоррекцию (улучшение нейродинамики, межполушарного взаимодействия, работоспособности), развитие функций программирования и контроля – лобные доли (в рамках когнитивной нейрокоррекции), наблюдение и лечение у профильных врачей по поводу соматических проблем. Прогноз в интеллектуальном отношении благоприятный, однако в личностном отношении – есть риски формирования акцентуаций, психопатий, отклоняющегося поведения.

Парциальная (частичная) несформированность ВПФ (высших психических функций)

В группе недостаточного развития (ЗПР), по классификации Семаго, выделяется две подгруппы: задержанное развитие («истинные» ЗПР – гармоничный и дисгармоничный инфантилизм) и парциальная несформированность высших психических функций.

При гармоничном и дисгармоничном инфантилизме психика в процессе развития проходит все стадии, и функции созревают. То есть к 9-11 годам ребенок догоняет сверстников.

В случае с частичной несформированностью ВПФ развитие событий иное. Это не просто темповая задержка созревания психики. У такого ребенка характерна другая структура нарушения. Можно сказать, что какие-то из звеньев психики не дозревают до нормы. Получается некая «мозаика» из дозревших и недозревших ВПФ. При этом, поскольку все функции психики влияют друг на друга, в возрасте после 8-9 лет этот тип нарушения может быть квалифицирован уже как дисгармоничный (то есть речь идет об искажении личностного развития) или тотальное недоразвитие (умственная отсталость, если ситуация была пограничная).

При этом парциальная несформированность ВПФ имеет церебрально-органическое происхождение (то есть имеют место быть повреждения мозга).

В этой категории выделяется три вида:

Парциальная несформированность ВПФ с преимущественной несформированностью регуляторного компонента.

Представьте «классического» ребенка с СДВГ. Характерны:

Коррекция:

При этом физически ребенок развит по возрасту.

Прогноз: проявления остаются во взрослом возрасте, но в целом при условии ранней помощи прогноз благоприятный. В худшем случае – есть риски нарушений личности, вторичных проблем в обучении, отклоняющегося и асоциального поведения.

Парциальная несформированность ВПФ преимущественно вербального и вербально-логического компонента.

В эту группу попадает большинство так называемых «речевых» детей, у которых ранее стояли диагнозы: «ЗРР», «ОНР», «СНР», «дисфазия развития», «алалия».

Для данного нарушения характерны:

Коррекция:

Прогноз: при ранней и грамотно выстроенной коррекции достаточно благоприятный. В худшем случае (при несоблюдении рекомендаций и позднем начале мероприятий): риск формирования эмоциональных нарушений, проблем в обучении, закрепления речевой патологии. В школе – повышенный риск развития дислексии и дисграфии. Со стороны невролога таким детям часто ставится диагноз «неврозоподобный синдром».

Парциальная несформированность ВПФ смешанного типа.

Это самый сложный в коррекционном и диагностическом плане вариант, промежуточный между умственной отсталостью и ЗПР. Для таких детей характерны:

Коррекция:

Прогноз: в зависимости от качества коррекции, социально-семейного окружения очень различный.

Отличие ЗПР от умственной отсталости

Дифференциальную диагностику этих двух состояний можно провести с 5-5.5 лет. То есть получается, что до 5 лет врачи (неврологи, психиатры) на практике пишут в заключении «ЗПР», а далее уже выставляется диагноз (помним, что по текущей международной классификации болезней ЗПР не является медицинским диагнозом).

Для того, чтобы достоверно отделить УО от ЗПР, необходимо провести диагностику с помощью детского теста Векслера. Существуют и другие диагностические инструменты, которые помогают «измерить» степень и структуру задержки развития психики, но на текущий момент только по Векслеру есть четкая градация: при УО ребенок набирает менее 69 баллов. При этом оптимально проводить тестирование в возрасте около 8 лет. Как на практике, так и по результатам теста, есть «прослойка» детей, которые имеют достаточно грубую задержку развития на церебрально-органической почве, но тем не менее еще не относятся к категории УО.

Отличия УО от ЗПР на практике:

Нейропсихологический аспект при ЗПР

Нейропсихологическое обследование детей 7-10 лет с ЗПР церебрально-органического происхождения (И.И. Мамайчук) выявило 4 группы по симптомокомплексам нарушений:

Медицинские диагнозы, которые могут выставляться врачами ребенку с ЗПР:

Возможны и другие диагнозы в зависимости от структуры нарушения и ведущих дефицитов.

Для записи на консультацию нейропсихолога звоните по телефону (812) 642-47-02 или заполните форму на сайте.

Источник

Парциальная несформированность высших психических функций

ВОСПИТАТЕЛЕЙ И РОДИТЕЛЕЙ

ПАРЦИАЛЬНАЯ НЕСФОРМИРОВАННОСТЬ ВЫСШИХ ПСИХИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ

Другая подгруппа «недостаточного развития», получившая название «пар­циальная несформированностъ высших психических функций», имеет ряд принципиальных отличий по сравнению с подгруппой детей с ЗПР.

С самого начала следует признать, что многие психологи и психиатры широко используют термин «парциальность» для характеристики неравномер­ности развития тех или иных сторон психической деятельности – мозаичной незрелости отдельных сторон психического развития ребенка. Наиболее принципиальное, основное отличие детей данной подгруппы от детей с различными типами задержанного разви­тия заключается в том, что в данном случае ни в коей мере нельзя говорить лишь о задержке развития. Многолетняя практика показывает, что развитие детей этой категории идет принципиально иным путем, чем развитие детей с истинной задержкой психического развития. Расходясь еще в раннем воз­расте, пути развития этих двух групп детей продолжают расходиться на про­тяжении всего дошкольного детства, а если не принимать серьезных специфических мер помощи, это расхождение продолжится и в младшем школь­ном возрасте. Эти дети «не догоняют» своих сверстников ни к 9-11 годам, ни даже позднее. В дальнейшем признаки несформированности когнитивно­го звена ВПФ «маскируются» особенностями эмоционально-личностного раз­вития, которые и квалифицируются позже как иные варианты дизонтогенеза (например, различные виды дисгармоний или, в наиболее тяжелых случаях — как тотальное недоразвитие).

Направление развития этой группы детей характеризуется не только ко­личественно отличными от истинной задержки показателями, но и качественно иной структурой особенностей со­ставляющих психической деятельности ребенка. Развитие этой категории детей проходит в большинстве случаев, не сходясь и не пересекаясь с «генеральной линией развития».

Качественные отличия в первую очередь касаются сформированности базо­вых составляющих (предпосылок) психической деятельности. Иногда даже в ситуации массированного коррекционного воздействия с привлечением самых разнообразных специалистов, медикаментозной поддержки можно говорить, как правило, всего лишь о некоторой компенсации в развитии высших психических функций, «приближении» развития ребенка к «социально-психологическому нормативу».

Одним из основных важных диагностических выводов при таком подхо­де является необходимость с помощью опроса родителей (сбор психологичес­кого анамнеза), наблюдения за ребенком и соответствующих диагностических процедур определить, на каком возрастном этапе вероятнее всего произошел «сбой» программы развития. Это является одной из отправных точек, опре­деляющих построение адекватных коррекционных программ в соответствии с принципом замещающего развития.

Подгруппа «парциальная несформированность ВПФ» мо­жет быть разделена на следующие типы:

— с преимущественной несформированностью регуляторного компо­нента;

— с преимущественной несформированностью вербального и вербально-логического компонента;

— с несформированностью смешанного типа.

Как с диагностических, так и с коррекционных позиций подобное «разве­дение» отражает специфику проблем детей и определяет приоритетное направ­ление того или иного вида психологической коррекционной работы и учас­тия других специалистов в помощи ребенку.

Парциальная несформированность ВПФ преимущественно регулятор­ного компонента характеризуется в первую очередь импульсивностью в по­ведении, чаще двигательной и речевой расторможенностью, чем вялостью. При этом физические параметры развития в целом соответствуют возрасту. По­мимо импульсивности в любом варианте деятельности, включая и игру, сле­дует отметить, что порой поведение ребенка становится неуправляемым, не регулируемым взрослым. Преобладают выраженные игровые интересы, хотя и в играх такие дети чаще всего конфликтны и недостаточно критичны.

Отличительной чертой развития познавательной сферы является несформированность именно произвольности ВПФ; не столько элементарных (вос­приятие, память, внимание), сколько «высших» (программирование и контроль), то есть собственно регуляторных процессов. При достаточной внешней орга­низации деятельности и ее жестком контроле дети способны к выполнению познавательных задач, соответствующих возрасту. В случаях же «вялости» психических проявлений отмечается общая потеря интереса и необходимость создания яркой игровой мотивации для достижения положительных резуль­татов деятельности. Эти особенности должны учитываться не только в раз­вивающей или коррекционной работе, но и при проведении диагностического исследования.

Общая структура (профиль) и пропорции несформированности отдельных базовых составляющих неравномерен, среди последних следует отметить в пер­вую очередь несформированность произвольной регуляции психической актив­ности, начиная с трудностей удержания двигательной программы (жестко за­данной последовательности двигательных актов), а часто и с произвольной регуляции силы мышечного тонуса.

Формирование пространственных представлений страдает преимущественно на уровне вербальных представлений, что влечет за собой в том числе и труд­ности понимания отдельных пространственных, пространственно-временных и квазипространственных речевых конструкций.

Развивающая и коррекционная работа с этой категорией детей в первую очередь должна быть направлена на формирование произвольной регуляции деятельности и функции программирования и контроля. Причем, работа дол­жна проводиться с привлечением вначале двигательных, а позднее или параллельно когни­тивных методов, основанных на нейропсихологическом подходе. «Программи­рующей» в некоторых случаях может оказаться и сама среда (в том случае, если она специально структурируется), которая и создает возможность для постоянного внешнего контроля.

Предполагается, что ребенку необходимо наблюдение невролога, а в резко выраженных случаях — и детского психиатра, отслеживание динамики раз­вития нейропсихологом (с обязательным предварительным анализом особен­ностей корково-подкорковых взаимодействий, характера асимметрии или неполной идентичностилевой и правой половин тела, которая может проявляться на анатомическом, биохимическом, физиологическом и функциональном уровнях). Ло­гопедическую коррекционную работу на начальных этапах помощи ребенку можно считать нецелесообразной как в силу крайне низкой ее результатив­ности вследствие выраженной регуляторной незрелости, так и вследствие спе­цифических особенностей функциональной организации мозговой деятельно­сти. Именно последним фактором объясняется также и необходимость чрез­вычайно осторожного подхода к назначению лекарственных препаратов.

Прогноз развития тем благоприятнее, чем раньше начата специфическая коррекционная работа под наблюдением врача. В запущенных случаях или когда работа начинается после 8-9 лет, возможно отклонение развития в сто­рону группы асинхронного развития (дисгармоничное развитие экстрапунитивного типа,характеризующееся вымещением негативных эмоций на других и провоцирующего агрессивные формы поведения.). В этих случаях большое значение имеет представленность и вы­раженность таких отягощающих развитие ребенка факторов, как нарушение развития, неблагоприятная социально-педагогическая ситуация развития и неадекватная коррекционная работа (например, только массивная психотера­пия без медикаментозной поддержки и т.п.).

Основными диагнозами являются: «органический инфантилизм», «синд­ром гиперактивности и дефицита внимания», «минимальная мозговая дис­функция», «гиперкинетические расстройства» — (F90) (МКБ-10). Могут так­же наблюдаться такие специфические формы речевых нарушений, как повы­шение темпа речи — «тахилалия» (по МКБ-10 «речь взахлеб» — F98.6).

Ведущим специалистом для данного типа отклоняющегося развития следует считать психолога со знанием нейропсихологии или с нейропсихологической специализацией. При выраженных неврологических нарушениях ведущим специалистом может быть врач-невролог или психиатр.

Категория детей с парциальной несформированностью ВПФ преимуще­ственно вербального и вербально-логического компонента является наибо­лее представленной в работе психолога образования. Как правило, причиной обращения служат не трудности организации поведения ребенка в дошколь­ных или школьных образовательных учреждениях или дома, а трудности ов­ладения соответствующим программным материалом. Чаще всего эти дети уже в дошкольном возрасте обращают на себя внимание так называемой «за­держкой речевого развития» и с большой долей вероятности попадают под на­блюдение логопеда или направляются в специализированные логопедические сады (группы). Однако у определенной части детей речевое недоразвитие ос­тается некомпенсированным.

Дети, как правило, имеют невысокую речевую активность, сопровожда­ющуюся и спецификой развития, в первую очередь, крупной моторики. Они неловки и неуклюжи. Темп деятельности часто бывает невысоким, а на фоне утомления целенаправленность деятельности снижается. Среди осо­бенностей развития когнитивной сферы следует отметить значительно бо­лее успешное выполнение заданий невербального характера (порой превышающее средневозрастные показатели) по сравнению с заданиями вербаль­ного и вербально-логического плана. Затруднено понимание сложных ре­чевых конструкций, все виды словообразования, активный словарь невелик, затруднен поиск обобщающих слов. В речи часто встречаются смысловые замены (вербальные парафазии), затруднено понимание сложных простран­ственных, пространственно-временных, причинно-следственных лингвистичес­ких конструкций. Дети могут проявлять неуверенность в себе, тревожность, по-видимому, компенсаторно обусловленные сложившимся стереотипом неуспешности. Именно у этих детей часто проявляются невротические знаки (тики, энурез, заикание и т.п.). С точки зрения специфики профиля функ­циональной ассиметрии при этом варианте отклоняющегося развития чаще всего встречается смешанная или неустоявшаяся латерализация (асимметрия или неполная идентичность левой и правой половин тела), то есть знаки нарушенного развития.

В соматическом (телесном) отношении дети этой категории также довольно небла­гополучны: в анамнезе часто отмечается наличие аллергических реакций, дизбактериозы кишечника, проявления респираторного аллергоза (в частно­сти, бронхиальной астмы), а также выраженное своеобразие последовательно­сти развития двигательных навыков до года.

С точки зрения специфики формирования базовых предпосылок (состав­ляющих) психического развития описываемый тип характеризуется, в первую очередь выраженной несформированностью пространственных представлений. В некоторых случаях можно говорить даже о несформированности схемы тела и лица уже в вертикальной плоскости: на уровне «выше — ниже», не говоря уже о трудностях анализа пространствен­ных взаимоотношений внешних по отношению к телу объектов как в верти­кальной, так и в горизонтальной плоскостях. То есть можно говорить о том, что несформированными являются метрические и координатные представле­ния. Понятно, что все последующие уровни пространственных представлений оказываются «в дефиците», недосформированными.

При этом уровни базальной аффективной регуляции эмоций и формиро­вание произвольных механизмов деятельности могут отставать во времени, не совпадать с онтогенетической программой развития в целом и иметь ту или иную неярко выраженную специфику, проявляющуюся в трудностях регуляции собствен­ного поведения на фоне утомления или в стрессогенной ситуации. Особенно­сти аффективно-эмоционального развития (робость, боязливость, неуверенность в сложных ситуациях) могут свидетельствовать о невыраженной гипофунк­ции.

В данном случае основным направлением развивающей или коррекционной работы должно стать формирование пространственных представлений в соответствии с принципом замещающего онтогенеза, то есть выстраивание пространственных представлений, начиная с самых элементар­ных уровней работы с телом. Безусловно, таким детям показана и моторная коррекция, основанная на нейропсихологическом подходе (и, соответственно, отслеживание динамики этой работы специалистом с нейропсихологической специализацией). И только по достижении определенной динамики развития рекомендуется подключение собственно логопедической работы. (Такая последовательность проведения коррекционных мероприятий возможна лишь в случае работы с детьми младшего дошкольного возраста, когда имеется достаточный запас времени. При работе с детьми более старшего возраста необходимо говорить о параллель­ном проведении психологических и логопедических коррекционных занятий). Кроме того, предполагается работа по гармонизации уровней аффективной регуляции, в основном в рамках специально выстроенной программы групповой (игровой) психотерапии.

Значительная представленность в этой группе детей со специфическими особенностями непосредственно функциональной организации мозговой дея­тельности (неустоявшаяся или смешанная латерализация, семейное или ла­тентное левшество, иные знаки атипичного развития) требует чрезвычайно осторожного подхода к применению лекарственных препаратов и медикамен­тозной терапии в целом.

Прогноз развития детей представляется благоприятным в том случае, когда правильно построен «сценарий» работы (адекватная последовательность подключения специалистов в работу с ребенком), а сама работа начинается относительно рано, то есть создается прочная основа для овладения соответ­ствующими образовательными программами. Очень важным фактором безус­ловно является общий эмоциональный фон.

При неблагоприятном стечении обстоятельств возможно отклонение разви­тия по двум направлениям:

1. Нарастание с возрастом проблем, связанных с недостаточностью опе­рациональной стороны мыслительной деятельности, гностических функций, в особенности фонематического восприятия, функцийпамяти, с формированием произвольной регуляции собственной дея­тельности. Все это обусловливает все большее рассогласование между услов­но нормативными возрастными параметрами и показателями развития высших форм логического мышления ребенка, то есть фактически определяет утяже­ление состояния до парциальной несформированности смешанного типа, а в некоторых случаях возможно дальнейшее отклонение состояния в сторону со­циально обусловленных форм тотального недоразвития — олигофреноподобного синдрома.

2. Отклонение состояния в сторону группы асинхронного развития (различ­ные варианты дисгармоничного развития), то есть нарастание поведенческих реакций вплоть до патохарактерологических реакций, которые вначале носят компенсаторный характер, а в более старшем возрасте приводят к патологи­ческому формированию личности в целом.

Основными являются: в первую очередь — логопедический диагноз (пре­имущественно «общее недоразвитие речи» различной степени выраженности); медицинский диагноз — «задержка психоречевого развития на резидуально-органическом фоне». В школьном возрасте этим детям ставятся такие ди­агнозы, как «дисграфия и/или дислексия на фоне некомпенсированного об­щего недоразвития речи». Кроме того, часто неврологами диагностируется неврозоподобный синдром (его астенический или астено-невротический варианты). В соответствии с современной классификацией психических рас­стройств детского возраста (МКБ-10) могут быть поставлены такие диагнозы (без конкретизации) как «специфические расстройства речи» — (F80), «спе­цифические расстройства развития учебных навыков» — (F81) (25,26).

Назначение ведущего специалиста зависит от возраста ребенка и выра­женности речевых нарушений. Соответственно, ведущим специалистом может быть либо логопед, либо (на первом этапе коррекционной работы) психолог (нейропсихолог). Часто оба эти специалиста могут рассматриваться в каче­стве ведущих.

Парциальная несформированностъ смешанноготипа часто представ­ляет из себя промежуточный (пограничный между парциальной несформированностью ВПФ и тотальным недоразвитием) вариант развития. Это самая сложная в дифференциально-диагностическом плане категория детей.

Для детей, относимых кэтому типу развития, характерны достаточ­но низкий уровень адаптационных возможностей, общее снижение активнос­ти, ориентировочных реакций. Часто на фоне утомления (даже неярко выраженного) появляется импуль­сивность как в общем рисунке поведения, так и при выполнении предлагае­мых заданий.

В ситуации обследования эти дети обычно адекватны в поведении, но быстро устают, теряют интерес, критичность к результатам своей деятельно­сти может быть снижена, а процесс обучения новым видам деятельности и перенос их на аналогичный материал замедлен. В связи с этим в конце про­должительного по времени обследования они могут начать демонстрировать феномены, как две капли воды похожие на особенности детей с тотальным недоразвитием. Это накладывает особые ограничения как на продолжитель­ность диагностического обследования таких детей, так и на непосредственно используемый методический аппарат.

Среди особенностей когнитивного развития в первую очередь следует от­метить недостаточность операциональной стороны мыслительной деятельно­сти (в том числе параметров внимания). Наблюдается также недостаточность отдельных звеньев ВПФ: гностических функций, в особенности фонематического восприятия, функций памяти, речемыслительной деятельности. Отмечается также несформированность пространственных представлений, труд­ности понимания относительно сложных речевых конструкций. Все это и обусловливает несформированность даже простых форм логического мышле­ния, что имеет своим результатом трудности работы с невербальным мате­риалом, в том числе на наглядно-действенном уровне. Причем следует отме­тить, что состояние детей (уровень психической активности в целом) может колебаться в зависимости от метеорологических изменений, фаз луны и т.п., что может как ухудшать результативность выполнения заданий, так и порой способствовать ее улучшению. Такие колебания состояния свидетель­ствуют о неустойчивости нейродинамических характеристик.

В школьном возрасте дети привыкают к неуспехам и у них начинают формироваться компенсаторные личностные и поведенческие реакции в виде заниженной самооценки, тревожности, протестных форм поведения.

Если рассматривать особенности произвольной психической активности как одну из базовых составляющих психической деятельности в целом, то можно сказать, что для этого типа характерным является то, что произвольность высших психических функций и произвольная эмоциональная регуляция поведения не столько выраженно незрелы, сколько нестойки при относитель­но сформированной произвольной регуляции на двигательном уровне.

Касаясь особенностей проведения коррекционных мероприятий, особое внимание следует обратить на работу по повышению общего уровня актив­ности и продуктивной работоспособности, которая должна предшествовать началу собственно психолого-педагогической коррекции. Здесь чаще всего необходима помощь не только врача-невролога, но и педиатра, гомеопата, на­значение неспецифической витаминотерапии, общеукрепляющих и режимных мероприятий, разумная дозировка нагрузок и т.п. Трудно себе представить, что без этих мер, только нагружая ребенка дополнительными коррекционными занятиями, пусть даже в игровой или двигательной форме, мы сможем помочь ему преодолеть имеющиеся трудности (особенно учитывая личностное отно­шение этих детей к собственной неуспешности). Такая «коррекционная нагрузка» на ребенка возможна лишь в той ситу­ации, когда работа всех специалистов будет согласованной. В большинстве случаев имеет смысл говорить об интегрированном варианте коррекционной работы, включающем в себя в том числе и психотерапевтические элементы, так как занятия по всем «направлениям»с разными специалистами часто оказываются непомерно «нагрузочными».

При позднем обраще­нии к специалистам вполне возможно отклонение развития в сторону тоталь­ного недоразвития, часто осложненного личностной дисгармонией и наруше­ниями поведения. При этом, помимо нарастания проблем обучения, будет резко сужаться сфера интересов ребенка, уплощаться эмоциональные реакции.

Социальная ситуация развития может вносить как положительные, так и отрицательные «коррективы» в развитие ребенка. В случае неблагоприят­ных условий (неполная, малообеспеченная семья, алкоголизм родителей, низ­кий социальный уровень семьи и т.п.) часто приходится с сожалением кон­статировать, что ребенку, которого можно было «вытянуть» при раннем вмешательстве, приходится выносить такой диагноз, как «со­циально обусловленное тотальное недоразвитие».

Диагнозы других специалистов: «задержка психоречевого развития», «ЗПРцеребрально-органического генеза», «специфические задержки развития» — (315.0-315.9) (МКБ-9), «неврозоподобный (астенический) синдром», «специ­фические расстройства учебных навыков» — (Р81) (МКБ-10), «дизграфия», «дислексия» и т.п. Часто таким детям уже в дошкольном возрасте ошибочно ставится диагноз «легкая умственная отсталость» — (Р70) (МКБ-10), что определяет весь жизненный путь ребенка и его семьи. В то же время в воз­расте старше 9-10-ти лет, особенно при выраженной социальной «неблагополучности» развития, вполне правомерно может быть поставлен диагноз «олигофреноподобный синдром».

Источник