почему нельзя делать операцию после прививки
Кому нельзя прививаться: Полный список противопоказаний для всех российских вакцин от коронавируса
В условиях новой мощной вспышки ковида все больше российских регионов вводят обязательную вакцинацию от коронавируса для определенных групп граждан (прежде всего тех, кто по роду деятельности активно контактирует с окружающими и может интенсивно распространять инфекцию). При этом, как и в случае с любым медицинским препаратом, для прививок против COVID-19 существуют противопоказания. Их перечень определяется инструкцией к каждой вакцине. Со временем он может меняться, обновляться разработчиками с последующей официальной регистрацией «правок». Кроме того, разработаны методические рекомендации Минздрава о порядке проведения вакцинации тем или иным препаратом. В них есть тоже есть важные пункты о том, когда прививка не делается (помимо прямых медицинских противопоказаний).
«Комсомолка» собрала и приводит данные, которые актуальны на сегодня.
«СПУТНИК V»: КОМУ ПОВРЕМЕНИТЬ С ПРИВИВКОЙ
— гиперчувствительность к какому-либо компоненту вакцины «Спутник V» или другой вакцины, содержащей аналогичные компоненты (это выясняет врач в прививочном кабинете при осмотре и опросе пациента перед вакцинацией);
— тяжелые аллергические реакции в анамнезе (к ним относятся: отек Квинке, анафилактический шок);
— беременность и период грудного вскармливания. Важно: как сообщил глава команды разработчиков «Спутника V» академик Александр Гинцбург, в самое ближайшее время планируется внести дополнения к инструкции, разрешающие вакцинацию беременных;
— возраст до 18 лет. На заметку: по словам заммэра Москвы по вопросам социального развития Анастасии Раковой, в столице с начала июля стартуют клинические исследования «Спутника V» для подростков 12-17 лет.
! Есть также отдельные противопоказания для введения второго компонента вакцины. Пациенту дается медотвод от второго укола «Спутника», если после первой инъекции наступили тяжелые поствакцинальные осложнения. К ним относятся:
— тяжелые генерализированные аллергические реакции,
— судорожный синдром, температура выше 40°С и т. д.
«МОЖНО, НО С ОСТОРОЖНОСТЬЮ»
При ряде тяжелых хронических заболеваний «Спутник V», как сказано в инструкции, «применяется с осторожностью». Это означает, что в прививочном кабинете в случае сомнений пациента могут направить на предварительную консультацию к профильному лечащему врачу (урологу, эндокринологу, неврологу и т. д.). Еще раз уточним: сами по себе эти болезни не являются «автоматическим» противопоказанием к вакцинации. Медотвод дается, если состояние конкретного пациента нестабильно, и врачи считают, что в данный момент от прививки нужно воздержаться.
С осторожностью проводится вакцинация «Спутником» при таких болезнях:
— хронические заболевания печени и почек,
— эндокринные заболевания: выраженные нарушения функции щитовидной железы и сахарный диабет в стадии декомпенсации,
— тяжелые заболевания системы кроветворения,
— эпилепсия и другие заболевания ЦНС (центральной нервной системы),
— острый коронарный синдром, острое нарушение мозгового кровообращения,
— миокардиты, эндокардиты, перикардиты (то есть воспалительные процессы в тканях сердца).
«ОЦЕНИТЬ СООТНОШЕНИЕ ПОЛЬЗЫ И РИСКА»
— пациентов с аутоиммунными заболеваниями.
В последнем случае стимуляция иммунной системы может привести к обострению заболевания, подчеркивается в инструкции. С повышенной осторожностью следует относиться к пациентам «с аутоиммунной патологией, имеющей тенденцию к развитию тяжелых и жизнеугрожающих состояний».
И еще один важный момент. У пациентов, которые получают иммуносупрессивную терапию, то есть подавляющую иммунитет (онкобольные, лица, перенесшие пересадку органов, с аутоиммунными заболеваниями и др.), может не развиться достаточный иммунный ответ, предупреждают авторы инструкции. Поэтому прием препаратов, угнетающих функцию иммунной системы, противопоказан в течение как минимум одного месяца до и после вакцинации. Принять решение о корректировке приема лекарств может только лечащий врач.
БУДЬ В КУРСЕ
Если уже переболел или перед прививкой был контакт с больными
Если у человека, который пришел на вакцинацию, был контакт с больными ковидом в течение последних 14 дней либо проявлялись какие-либо симптомы инфекции в такой срок, то пациенту должны выдать направление на ПЦР-тест на COVID-19 либо на экспресс-тест на наличие кopoнaвиpyca SARS-CoV-2. Такое правило содержится в пункте 6.2 Методических рекомендаций «Порядок проведения вакцинации вакциной ГАМ-КОВИД-ВАК против COVID-19 взрослого населения».
«ЭПИВАККОРОНА»: НЕ РАНЬШЕ, ЧЕМ ЧЕРЕЗ МЕСЯЦ ПОСЛЕ ОБОСТРЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
— гиперчувствительность к компонентам препарата (в частности, к гидроокиси алюминия и другим);
— тяжелые формы аллергических заболеваний;
— реакция или поствакцинальное осложнение на предыдущее введение вакцины «ЭпиВакКорона»;
— злокачественные заболевания крови и новообразования;
— беременность и период грудного вскармливания;
— хронические заболевания печени и почек,
— выраженные нарушения функции эндокринной системы,
— тяжелые заболевания системы кроветворения,
— эпилепсия, инсульты и другие заболевания ЦНС,
— заболевания сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда в анамнезе, миокардиты, эндокардиты, перикардиты, ишемическая болезнь сердца).
Вакцина может представлять риск и применяется после оценки врачом соотношения риска и пользы у конкретного пациента:
— при первичных и вторичных иммунодефицитах,
— при аутоиммунных заболеваниях,
— у пациентов с аллергическими реакциями.
БУДЬ В КУРСЕ
Что еще важно знать
Вот еще несколько важных пунктов из документа под названием «Стандартная операционная процедура «Порядок проведения вакцинации против COVID-19 вакциной ЭпиВакКорона взрослому населению»:
— Врач в день прививки проводит опрос и осмотр пациента с обязательной термометрией. При температуре выше 37 °C вакцинацию не проводят.
— У пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию (то есть препараты, подавляющие иммунитет), и пациентов с иммунодефицитом может не развиться достаточный иммунный ответ.
— В случае контакта пациента с больными ковидом в течение последних 14 дней либо при наличии симптомов инфекции в такой срок выдается направление на ПЦР-тест на COVID-19 либо на экспресс-тест на наличие кopoнaвиpyca SARS-CoV-2 (пункт 7.3.2 документа).
— Переболевшие COVID-19 и лица, имеющие положительные результаты исследования на наличие иммуноглобулинов (то есть антител) классов G и M к вирусу SARS-CoV-2, не прививаются (пункт 7.3.3 документа).
«КОВИВАК»: АБСОЛЮТНЫЕ И ВРЕМЕННЫЕ ОСНОВАНИЯ ДЛЯ МЕДОТВОДА
— серьезная поствакцинальная реакция в анамнезе, то есть на любую предыдущую прививку в вашей жизни. К таким реакциям относятся: температура выше 40 °С, гиперемия (то есть покраснение) или отек более 8 см в диаметре%
— тяжелое поствакцинальное осложнение на любую прививку в анамнезе. К таким осложнениям относятся: коллапс или шокоподобное состояние, развившиеся в течение 48 ч после вакцинации; судороги, сопровождаемые или не сопровождаемые лихорадочным состоянием;
— отягощенный аллергологический анамнез, то есть тяжелые аллергические реакции, которые по любым причинам когда-либо случались у пациента. Это могут быть: анафилактический шок, отек Квинке, полиморфная экссудативная экзема, гиперчувствительность или аллергические реакции на введение каких-либо вакцин в анамнезе, известные аллергические реакции на компоненты вакцины и др.;
— беременность и период грудного вскармливания.
! Кроме того, вакцина «КовиВак» на сегодня еще не получила официальное разрешение на применение у лиц старше 60 лет.
Временные противопоказания:
— острые лихорадочные состояния, острые инфекционные и неинфекционные заболевания. Вакцинацию проводят через 2-4 недели после выздоровления. При ОРВИ легкого течения и острых кишечных инфекциях вакцинацию можно проводить после нормализации температуры и / или исчезновения острых симптомов заболевания;
— хронические инфекционные заболевания в стадии обострения. Вакцинацию проводят в период ремиссии. Возможность вакцинации лиц, страдающих хроническими заболеваниями, определяет лечащий врач, исходя из состояния пациента.
— хронические заболевания печени и почек,
— выраженные нарушения нейроэндокринной системы,
— тяжелых заболевания системы кроветворения,
— заболевания ЦНС (эпилепсии, инсульты и др.),
— заболевания сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, миокардиты, эндокардиты, перикардиты),
— заболевания бронхолегочной системы (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, фиброзирующие альвеолиты и др.),
— заболевания желудочно-кишечного тракта (синдром мальабсорбции и т.п),
— заболевания иммунной системы (аутоиммунные и аллергические заболевания).
Что еще важно знать
— Инактивированные вакцины (такого типа, как «КовиВак») не противопоказаны людям с иммуносупрессивным или иммунодефицитным состоянием. В то же время у пациентов, получающих препараты, подавляющие иммунитет, может не развиться достаточный иммунный ответ. Поэтому прием таких лекарств противопоказан как минимум один месяц до и после вакцинации. Принять решение о корректировке медикаментозной терапии может только лечащий врач.
— Для выявления противопоказаний в день проведения вакцинации пациент должен быть осмотрен врачом: обязательным является опрос, общий осмотр и измерение температуры тела. Если температура превышает 37 °С, вакцинацию не проводят.
Противопоказания к вакцинации
Любой лекарственный препарат имеет противопоказания, и вакцины не являются исключением. Кроме того, есть немало людей, которые считают вакцинацию вредной, особенно это распространено среди молодых мам. С другой стороны, имеется немало заболеваний, которые без вакцинации могут нанести серьезный вред здоровью, и даже привести к массовым эпидемиям. Учитывая это, вопросы обязательности прививок решаются на государственном уровне: в частности, перечень противопоказаний к вакцинации изложен в официальных документах Минздрава, и все медицинские учреждения обязаны им следовать, независимо от форм собственности и ведомственной подчиненности.
Тем не менее, никто не имеет права принуждать вас к прививкам, но, учитывая их важность для общества в целом, вы должны официально оформить свой отказ от обязательной вакцинации. На самом деле особых причин для беспокойства нет и быть не может: современные массовые вакцины против хорошо изученных инфекций очень редко приводят к тяжелым осложнениям, и перечень поводов к отказу от них неуклонно сокращается. Более того, вероятность осложнений низка даже при несоблюдении противопоказаний: все подобные рекомендации составляются «с запасом».
В любом случае перед прививками лучше пройти просмотр у специалистов: они гораздо лучше знакомы с противопоказаниями и могут оценить возможность проведения прививки, основываясь на результатах анализов и диагностики, а также последствиях предыдущих прививок.
Абсолютные противопоказания
Перечень противопоказаний изложен в официальных рекомендациях Минздрава, и он делится на абсолютные (постоянные) и относительные. Первые – это однозначный запрет на вакцинацию, причем этот запрет действует всю жизнь (постоянно), так как его причины связаны с такими особенностями организма, которые с возрастом вряд ли исчезнут или ослабнут. Некоторые ограничения касаются конкретных вакцин, но и есть и те, которые запрещают любые вакцины. Абсолютными противопоказаниями для проведения любых прививок являются:
Это не полный перечень абсолютных противопоказаний – здесь изложены основные. На самом деле их очень немного, и даже и они встречаются крайне редко, не более 1% от общего числа прививок. Еще раз напомним, что абсолютные противопоказания никогда не снимаются, и при наличии любой из перечисленных выше причин прививка не делается ни при каких условиях.
Относительные противопоказания к вакцинации
Это временные противопоказания, которые обычно отменяют после исчезновения их причин: откладывать или нет прививку, решает врач. Типичные основания для временной отмены вакцинации:
К вопросу вакцинации можно вернуться через 2-4 недели после полного выздоровления, или сделать прививку в один из периодов ослабления хронической патологии – опять же решает врач. Если речь идет о нетяжелых кратковременных болезных типа ОРВИ, прививку можно ставить сразу же после нормализации основных симптомов заболевания, например, температуры.
Ложные и истинные противопоказания
Помимо перечисленных выше объективных причин для полного или временного отказа от вакцинации, зачастую приводятся причины откровенно субъективные, которые не могут считаться основаниями с точки зрения медицины. Они обычно вызваны предубеждениями против вакцинации в целом или по поводу конкретного ребенка. Из врачебной практики можно вывести перечень типичных «причин», на которые обычно ссылаются те, кто не хочет делать прививки себе или своему ребенку:
Мы привели лишь основные «отговорки», в реальной практике их встречается гораздо больше. В принципе, часть из них может быть принята к сведению, и врач может отложить прививку, но каждый случай надо рассматривать по-отдельности. Хочется еще раз напомнить, что обязательные вакцины защищают вашего ребенка от очень серьезных заболеваний, и ваша нерешительность или «принципы» могут разрушить его жизнь.
В заключение резюмируем: истинными противопоказаниями к введению вакцин могут служить только те, которые указаны в официальных документах и инструкциях к вакцинам – только ими может и должен руководствоваться врач.
Противопоказания к введению всех живых вакцин
Живые вакцины запрещены для детей и взрослых с иммунодефицитом, ВИЧ-статусом и детей от матерей, зараженных ВИЧ, при беременности, наличии злокачественных образований. Во всех перечисленных случаях для обязательной вакцинации врач старается подобрать альтернативный инактивированный препарат.
Поствакцинальные осложнения
Многолетний опыт использования популярных вакцин и высокий уровень современных технологий привел к существенному снижению риска возможных осложнений, особенно тяжелых. Такие случаи немногочисленны, можно даже сказать – единичны, и в их основе обычно лежат конкретные проблемы конкретных организмов. Всё предвидеть невозможно, но риск подхватить тяжелую инфекцию на несколько порядков перевешивает риск осложнений после вакцинации: это не просто наше мнение, так утверждает упрямая статистика.
Предоперационная иммуноподготовка
Осложнения, возникающие у больных, перенесших оперативное лечение, в значительной мере предопределены объективными факторами: характером основного заболевания, особенностями клинической картины, затрудняющими диагностику и увеличивающими длительн
 |
Осложнения, возникающие у больных, перенесших оперативное лечение, в значительной мере предопределены объективными факторами: характером основного заболевания, особенностями клинической картины, затрудняющими диагностику и увеличивающими длительность послеоперационного периода, сопутствующей патологией, шоком, кровопотерей, состоянием иммунитета.
Массивная хирургическая травма на фоне имеющейся патологии вызывает истощение наиболее слабых физиологических систем, что приводит к нарушению защитных механизмов и проявляется в изменении ауторегуляции.
Кроме хирургической агрессии, на состояние организма огромное влияние оказывает характер обезболивания. Наркоз так или иначе вызывает иммунодепрессию. Оперативное вмешательство продолжительностью до двух часов при адекватном обезболивании и кровопотере не более 10 мл на кг массы больного не вызывает существенного угнетения иммунной системы, а иммунный статус при отсутствии осложнения восстанавливается к седьмому дню послеоперационного периода. Операция длительностью более двух часов и кровопотерей, превышающей 10 мл/кг, даже при адекватном обезболивании вызывает выраженное изменение иммунитета, проявляющееся в снижении количества розеткообразующих клеток, особенно в популяции В-лимфоцитов, уменьшении уровня иммуноглобулинов (более выраженные изменения происходят с Ig M). Эти изменения наблюдаются уже сразу после операции и достигают максимума к третьему дню послеоперационного периода. Применение кортикостероидов в процессе оперативного вмешательства еще больше усугубляет иммунодефицит и замедляет процесс восстановления иммунного статуса.
Изменения в организме, индуцируемые обезболиванием и операцией, кровопотерей и шоком, позволяют охарактеризовать послеоперационный период как “послеоперационную болезнь”.
| У больных с гнойной хирургической инфекцией при оперативном вмешательстве используется иммуномодулирующая терапия. Применяется активная и пассивная иммунизация |
Считается, что хирургические вмешательства и обезболивание в 76% случаев приводят к угнетению иммунного ответа, особенно его клеточного звена. В 9% случаев отмечается стимуляция защитных сил, а в 15% изменений не обнаруживается.
Гнойная инфекция является основным видом послеоперационных осложнений, она достигает 20-30% всех осложнений, связанных с оперативным вмешательством. Причем течение хирургической инфекции в настоящее время обладает рядом существенных особенностей и обусловлено:
Известно, что одной из причин возникновения гнойных осложнений в послеоперационном периоде является неадекватность ответа защитной системы на бактериальную инвазию. Этому способствует массированная антибактериальная терапия, осуществляемая без учета чувствительности флоры к антибиотикам. Результаты исследований, проведенных многочисленными авторами, позволяют высказать предположение о возможности развития или прогрессирования имеющегося иммунодефицита в результате воздействия: обезболивания и хирургического вмешательства, которое само по себе способствует возникновению в организме антигенных субстанций (травматизация тканей, выход в циркуляцию белковых молекул, ферментов, внутриклеточных структур), что способствует развитию гнойной инфекции.
Учитывая результаты проведенных исследований клеточного и гуморального иммунитета, многие клиницисты пытаются обосновать необходимость применения той или иной иммуномодулирующей терапии у больных с гнойной хирургической инфекцией. В настоящее время хирурги применяют активную (стафилококковый анатоксин, поливалентная вакцина) и пассивную (гипериммунная противостафилококковая плазма) иммунизацию. С успехом применяется g-глобулин (противостафилококковый), бактериофаг, аутовакцина и другие препараты, способные восстановить иммунный статус организма.
Нами проведен анализ 100 историй болезни пациентов, оперированных по поводу хронического калькулезного холецистита в плановом порядке. Больные находились на стационарном лечении в хирургических отделениях. Эти пациенты были разделены на две группы (по 50 больных каждая). Основой деления служило применение метода предоперационной иммуноподготовки.
Больные, входящие в I (основную) и II (контрольную) группы, были примерно одинаковы по полу, возрасту, характеру имевшихся основного и сопутствующих заболеваний и объему выполненных оперативных вмешательств. Все пациенты были оперированы под наркозом с применением миорелаксантов. В предоперационном периоде пациенты по показаниям получали специальную терапию, направленную на нормализацию функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, проводилась коррекция водно-электролитных и белковых нарушений и др. Оперированные больные в основном относились к средней возрастной группе: преимущественно это были женщины 50-70 лет. В большинстве случаев (71%) выполнялась типичная операция — холецистэктомия с раздельной перевязкой пузырного протока и артерии, дренирование брюшной полости. В 14% случаев (14 больных), в основном из-за повышенной кровоточивости из ложа желчного пузыря, в брюшную полость вводились тампоны. У 4% больных из-за обнаружения в ходе оперативного вмешательства измененного желчного пузыря (флегмонозный холецистит) его ложе не ушивалось, а тампонировалось.
В 11% случаев из-за наличия конкрементов в общем желчном протоке (анамнестически имел место эпизод механической желтухи, во время ультразвукового исследования внепеченочных желчных путей было выявлено некоторое расширение холедоха) производилась интраоперационная холецисто-холангиография, холедохоскопия и при обнаружении конкрементов выполнялась супрадуоденальная холедохолитотомия. Первичный шов на холедох не накладывался, а операция заканчивалась его дренированием, чаще — дренажем Кера.
В пяти случаях (5%) у больных были сформированы билиодигестивные анастомозы: у трех пациентов — холецистоеюноанастомоз с соустьем Брауна, у двух — холедоходуоденоанастомоз. Холедоходуоденоанастомоз был выполнен у больных с множественными конкрементами в гепатохоледохе, что является прямым показанием к проведению такого вмешательства. Холецистоэнтероанастомоз с энтеро-энтероанастомозом был произведен у пациентов с хроническим калькулезным холециститом, у которых во время операции был выявлен индуративный панкреатит (уплотнение головки поджелудочной железы, желчная гипертензия без наличия конкрементов в протоках, затрудненный сброс контраста в двенадцатиперстную кишку при проведении интраоперационной холецистохолангиографии). В этом случае производилась холецистотомия, удаление конкрементов из желчного пузыря, промывание его антисептическим раствором и наложение “термино-латерального” холецистоеюноанастомоза с Брауновским соустьем. Следует отметить, что несостоятельности анастомозов в послеоперационном периоде у всех оперированных больных не отмечено. 27 больным проводилась предоперационная подготовка, которая включала: фармакологическую коррекцию нарушений сердечно-сосудистой и дыхательной систем (сердечные гликозиды, дыхательные аналептики, бронхолитики и др.). Эффективность подготовки определялась не только клиническим симптомокомплексом, но и результатами специальных инструментальных и лабораторных исследований.
У больных с сахарным диабетом (13 человек), как правило, перед операцией коррекция гипергликемии осуществлялась подкожным введением инсулина, а затем, перед выпиской больных из стационара, назначался прием таблетированных антидиабетических лекарственных средств.
Перед операцией у больных с хроническим пиелонефритом проводилось исследование функции мочевыделительной системы, а при необходимости осуществлялась ее санация.
В процессе подготовки к операции и в послеоперационном периоде больные неоднократно осматривались терапевтом, урологом, эндокринологом и ко дню операции противопоказаний к ее проведению выявлено не было.
Следует сказать, что из 100 больных, страдающих хроническим калькулезным холециститом, 81 поступил в хирургическое отделение по экстренным показаниям с болевым синдромом. В результате проведенного лечения у всех больных в течение первых трех суток приступ болей был купирован, а оперативное лечение осуществлено только через одну-полторы недели со дня поступления в стационар, то есть только после исчезновения острых явлений. При этом ни один из пациентов в предоперационном периоде не получал антибактериальных средств или других препаратов с иммуносупрессивным действием. 19 больных поступили в отделение для планового оперативного лечения по поводу хронического калькулезного холецистита, полностью обследованными в поликлинике по месту жительства и подготовленными к операции. Они не нуждались в специальной подготовке к оперативному вмешательству в условиях стационара и были оперированы на третий-четвертый день после поступления.
У всех больных до операции исследовались некоторые показатели иммунной реактивности организма, а затем аналогичный комплекс исследований был проведен и в послеоперационном периоде на вторые, пятые, седьмые сутки после операции и в день выписки пациента из стационара.
Следует отметить, что у большинства пациентов, особенно пожилого возраста и с сопутствующей патологией, имело место некоторое снижение иммунологических показателей, правда, не всегда достоверное, однако дающее основание предположить возможность развития или прогрессирования нарушений механизмов защиты.
Учитывая практическую направленность наших исследований, наряду с определением специфических иммунологических показателей мы пытались показать их корреляцию с уровнем эндотоксикоза и количеством лимфоцитов в периферической крови.
По нашему мнению, введение препарата за 12-18 часов до операции создаст потенцию к положительной реакции, которая проявится тогда, когда начнется супрессивное действие обезболивания и операции. Кроме того, к этому времени произойдет некоторая коррекция иммунитета, нарушенного в силу имеющейся сопутствующей патологии. Введение препарата сразу же после операции, мы считаем, станет поддерживающим фактором индуцированной иммуностимуляции, исключит неожиданные реакции иммунной системы на наркоз и операцию. Исходя из того что к седьмым суткам, независимо от характера операции или наркоза и от того, имелась ли иммунопрофилактика, наступает некоторое снижение уровня защиты, а начало отрицательной динамики приходится на пятые-шестые сутки, мы вводили иммуномодулятор на пятые сутки от начала иммунопрофилактики, достигая при этом хорошего клинического эффекта. Препарат вводился со скоростью 0,3-0,6 мл в минуту один раз в день.
На основании результатов проведенных исследований изменений иммунной реактивности организма у больных, оперированных по поводу хронического калькулезного холецистита, можно сказать, что обезболивание и оперативное вмешательство не только способны расстраивать функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, но и оказывают супрессивное действие на защитные силы организма.
Хирургическая агрессия в первую очередь влияет на показатели клеточного звена иммунитета:
При этом содержание иммуноглобулинов меняется незначительно и недостоверно. Наиболее выражены указанные изменения на вторые-третьи сутки после операции. Показатели остаются на относительно низких цифрах до седьмых суток, а затем отмечается тенденция к нормализации и, что очень важно, восстановление иммунной реактивности организма до предоперационного уровня наступает к 21-му дню. Если же возникло какое-либо осложнение в послеоперационном периоде (нагноение операционной раны, пневмония и др.), то процесс восстановления иммунного статуса значительно замедляется.
Следует сказать о высокой диагностической значимости иммунологических тестов в определении начала осложнений: изменения в иммунограмме четко коррелируют с началом осложнения, состояние иммунной реактивности может служить прогностическим признаком.
Наиболее выраженное снижение напряженности защитных сил в ответ на хирургическую агрессию наступает у больных с сопутствующими заболеваниями: хроническими неспецифическими заболеваниями легких, хроническим пиелонефритом и сахарным диабетом. Подтверждением сказанному может служить и темп нормализации показателей иммунной реактивности организма: только к 14-му дню после операции у этих пациентов намечается отчетливая тенденция к нормализации показателей, однако полной ликвидации возникшей иммунной недостаточности не наступает и к 21-му дню.
У больных основной группы, получавших в комплексе лечебных мероприятий и иммунопрофилактику эндолимфатическим введением Т-активина, супрессия в послеоперационном периоде менее выражена, а отклонения показателей иммунного статуса от исходного уровня незначительны и в большинстве случаев недостоверны:
Следует отметить, что указанные изменения иммунной реактивности уже на третьи-четвертые сутки после операции имеют тенденцию к нормализации и ко дню выписки больного из стационара практически восстанавливаются (на 10-12-е сутки послеоперационного периода). Кроме улучшения показателей иммунной реактивности организма, больные, получавшие эндолимфатическую иммунопрофилактику Т-активином, значительно легче переносят ранний послеоперационный период.
Наиболее частым осложнением послеоперационного периода у больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни, было нагноение операционной раны (9%). Это осложнение не зависело от объема выполненного оперативного пособия, а коррелировало со следующими обстоятельствами:
Исходя из результатов клинических наблюдений можно выделить группу риска по развитию или прогрессированию имеющегося вторичного иммунодефицита в послеоперационном периоде.
В первую очередь в эту группу должны входить больные с хроническими заболеваниями органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, эндокринными расстройствами, хронической патологией мочевыделительной системы и соединительной ткани, хроническими заболеваниями пищеварительной системы, опухолями различной локализации.
Осложнения раннего послеоперационного периода
Кроме больных с указанными заболеваниями, в эту группу должны входить и пациенты, имеющие А (II) и АВ (IV) группы крови.
Мы исследовали истории болезни 1000 больных, находившихся на стационарном лечении в хирургических отделениях городской клинической больницы № 52 за период с 1986 по 1992 год. Все эти пациенты имели самую разнообразную патологию, были оперированы различными хирургами и имели осложнения в послеоперационном периоде, которые в некоторых случаях стали причиной неудовлетворительного результата лечения.
Результаты проведенных исследований и данные литературы убедительно говорят о том, что пациенты с А (II) группой крови более всего подвержены осложнениям в послеоперационном периоде.
Учитывая возможность наличия “дремлющей инфекции” у лиц, ранее оперированных по поводу гнойно-воспалительных заболеваний, целесообразно включить их в группу риска и применять у них в предоперационном периоде методы иммунопрофилактики.
Мы изучили 500 историй болезни пациентов, имевших в послеоперационном периоде осложнения, и обнаружили, что примерно у 2/3 больных в анамнезе были оперативные вмешательства.
В развитии послеоперационных иммунных расстройств значительную роль играет возраст пациента. Это обусловлено не только наличием у пожилых людей целого ряда сопутствующих заболеваний, но и ослаблением компенсаторных возможностей организма. Если говорить о развитии и прогрессировании иммунных расстройств у лиц разного возраста, то необходимо отметить следующее:
На тяжесть послеоперационного периода и характер возникающих осложнений оказывает большое влияние и срочность оперативного вмешательства, т. е. у больных, перенесших операцию в экстренном порядке, риск развития послеоперационных осложнений возрастает в 2,5-3 раза.
Следует отметить, что частота осложнений, возникающих в послеоперационном периоде, тесно связана со временем пребывания больного в стационаре до операции. Это, по-видимому, обусловлено госпитальной инфекцией. Пребывание больных, поступивших для планового лечения, в стационаре более трех—пяти суток, повышает риск развития послеоперационных гнойных осложнений. На развитие послеоперационных осложнений оказывает влияние и характер имеющейся патологии. Операция по поводу острого воспалительного заболевания органов брюшной полости, осложненного перитонитом, более часто сопровождается послеоперационными осложнениями, причем их частота коррелирует с распространенностью воспаления брюшины.
На течении послеоперационного периода также отражается наличие в анамнезе аллергических реакций и гемотрансфузий.
В результате исследования определены 4 группы риска (см. таблицу).
Группы пациентов, у которых возможно возникновение вторичного иммунодефицита в послеоперационном периоде
Практическая значимость проведенных исследований заключается в том, что, в зависимости от того, в какую группу риска отнесен пациент до операции, предлагается проведение тех или иных мероприятий, восстанавливающих иммунную реактивность организма или предупреждающих возникновение и развитие нарушений защитных сил.
Лица, относящиеся к I группе риска, как правило, не имеют осложнений в послеоперационном периоде.
У пациентов II группы риск развития послеоперационного иммунодефицита, а вследствие этого и послеоперационного осложнения возрастает, однако иммунобиологические силы организма не утратили своей способности к восстановлению. Правда, для более быстрого восстановления до нормального уровня необходима медикаментозная помощь или применение физического способа иммунотерапии. Для профилактики послеоперационных расстройств иммунной реактивности организма у больных II группы целесообразно применение УФОК, лимфотропного введения иммуномодулятора. При отсутствии иммунопрофилактики репаративный процесс продолжается довольно долго — до 20-21 суток, что, естественно, увеличивает процент осложнений, неблагоприятных исходов хирургического лечения.
У больных III и IV групп в связи с выраженными нарушениями в системе защиты наиболее часто возникают послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения, причем у лиц IV группы риска их значительно больше, чем у больных III группы. У таких пациентов возникают изменения в иммунном статусе, для ликвидации которых требуется активная внешняя помощь. Если комплекс предоперационной подготовки не включает способы восстановления защитных сил, то в послеоперационном периоде возникает масса проблем, решить которые не всегда просто. Таким образом, для предотвращения вторичного иммунодефицита, возникающего как следствие хирургической агрессии, больным, относящимся к III и IV группам риска, в предоперационном периоде обязательно должна проводиться иммунопрофилактика. В данном случае целесообразность проведения эндолимфатической лекарственной иммунотерапии не вызывает сомнения.