кардиомагнил и статины можно принимать одновременно
Комбинация статина и антиагреганта улушит прогноз пациентов высокого риска
Стабильно фиксированные дозировки компонентов позволят добиться предсказуемого эффекта и оптимизировать терапию. Кроме того, ожидается, что простое в применении средство увеличит комплаентность пациентов.
В России один из самых высоких показателей смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Лишь от осложнений атеросклеротических заболеваний в 2017 году умирало порядка 600 человек на 100 тысяч населения. При этом, согласно статистике ВОЗ, более чем у половины взрослого населения страны выявляется повышенный уровень холестерина. Тем не менее, не более 20% знают о наличии у них этого фактора риска.
Вероятность развития заболевания модифицируют не только другие сердечно-сосудистые заболевания, но и неправильное питание или нарушения обмена веществ, например, сахарный диабет. Кроме того, сам атеросклероз выступает фактором риска тяжелых сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений. В этом контексте особенную важность приобретает вопрос первичной профилактики атеросклероза у «практически здоровых» людей, а также вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий у пациентов с установленным диагнозом.
На прошедшем в сентябре в Москве Российском национальном конгрессе кардиологов был представлен комбинированный препарат розувастатина и ацетилсалициловой кислоты. Эти два класса препаратов наиболее часто применяются для долгосрочной коррекции сердечно-сосудистых заболеваний. Ацетилсалициловая кислота считается эталоном антитромбоцитарной терапии и выступает в роли антиагреганта, в то время как розувастатин обладает наиболее сильным гиполипидемическим эффектом среди статинов. Представленное средство содержит оба компонента в стабильно фиксированных дозировках, что позволяет добиться предсказуемого эффекта.
Ценность комбинированного препарата заключается и в простоте его применения. Сложные схемы лечения часто становятся причиной отказа пациентов от лечения. По словам Надира Ахмеджанова, ведущего научного сотрудника отдела профилактики метаболических нарушений НМИЦ профилактической медицины, именно создание фиксированных комбинаций препаратов разнонаправленного действия способствует улучшению прогноза сердечно-сосудистых пациентов высокого риска, и немаловажную роль в этом играет именно увеличение комплаентности.
«Пациенты смогут получить качественное и простое в применении лекарственное средство, которое нацелено на профилактику повторного инфаркта миокарда и инсульта, а также на предотвращение развития тромбоэмболических осложнений», – утверждает Тамаш Эндреньи, генеральный директор «ЭГИС-РУС», производителя препарата. Ожидается, что он будет доступен врачам и пациентам уже в 2019 году.
Комбинации статинов с рядом сердечно-сосудистых препаратов могут быть опасны
Статины обычно прописывают людям, входящим в группу высокого риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Нередко пациенты принимают статины в комбинации с другими сердечно-сосудистыми препаратами.
Специалисты из Американской ассоциации сердечно-сосудистых заболеваний (American Heart Association) предупреждают, что статины могут взаимодействовать с этими лекарствами, влияя на их эффективность. Эксперты ассоциации опубликовали список таких препаратов. Среди них фибраты, обладающие гиполипидемическим действием, блокаторы кальциевых каналов, антикоагулянты, антиаритмики и лекарства, применяющиеся для лечения сердечной недостаточности.
Чаще всего данные препараты увеличивают уровень статинов в крови, что повышает вероятность развития побочных действий: возможны мышечные боли, мышечная слабость, а также может развиться острый некроз скелетных мышц.
Барбра Уиггинс (Barbara Wiggins) из Медицинского университета Северной Каролины (Medical University of South Carolina) подчеркнула, что комбинация статинов с антикоагулянтом варфарином увеличивает риск внутреннего кровотечения.
Большинство сочетаний не снижает эффективности статинов, но некоторых комбинаций стоит избегать. Так, например, не нужно назначать статины одновременно с фибратами, в частности с гемфиброзилом.
Авторы подчеркивают важность и необходимость сердечно-сосудистых препаратов, но отмечают, что и врачи, и пациенты должны знать о возможной опасности, связанной с одновременным приемом лекарств. Пациенты должны сообщать врачам о побочных эффектах, а врачи — принимать во внимание эти жалобы и назначать иные препараты.
Материал опубликован на сайте American Heart Association в октябре 2016 года.
Новые споры о холестерине
Когда на самом деле нужно снижать холестерин и кто может долго жить с высокими показателями? Материал об этом, подготовленный КП, попал в топ самых читаемых на сайте газеты.
ГЛАВНЫЙ ВЫЗОВ ДЛЯ ВРАЧЕЙ
ПРОВЕРЬ СЕБЯ
Какой у вас риск сердечно-сосудистых заболеваний
Человек находится в группе низкого риска, если у него:
а) нет повышенного давления. То есть давление не выше, чем 130/80 мм рт. ст. в возрасте до 65 лет и не выше 140/80 после 65 лет;
б) нет лишнего веса. То есть индекс массы тела не выше 29 (как его посчитать, мы рассказывали в первой части публикации);
в) нет сахарного диабета;
г) нет атеросклероза.
В группу высокого и очень высокого риска (в зависимости от количества факторов риска и степени «запущенности») человек попадает, если:
2) повышенное давление (см. пункт «а» выше);
3) есть диагноз сахарный диабет (ставится, по общему правилу, при уровне сахара в крови выше 6,7 ммоль/л на голодный желудок);
ХОЛЕСТЕРИНОВАЯ БЛЯШКА БЛЯШКЕ РОЗНЬ
— Если я не вхожу в группу высокого или даже среднего риска, это значит, что можно безгранично есть продукты с животными жирами – сливочное масло, жирное мясо и т.д.?
— Вопрос непростой. Когда мы начинаем налегать на продукты, богатые животными жирами, это при современном малоподвижном образе жизни зачастую оборачивается ожирением. Вы получаете как минимум один фактор риска и из более «благополучной» группы переходите в менее благополучную, с более высоким риском. И вообще, нужно признать: регуляция системы выработки и обмена холестерина в организме еще частично остается для ученых загадкой. Мы знаем про нее далеко не все.
— В чем их опасность?
— Как минимум половина инфарктов миокарда происходит из-за бляшек, которые не сужают просвет в кровеносных сосудах или сужают его меньше, чем 50%. Такие бляшки имеют тонкую пленочку-покрышку и жидкое ядро, где постоянно идет воспаление. В конце концов покрышка попросту разрывается. На этом месте образуется тромб, он перекрывает просвет сосуда. И все, что ниже по течению крови, начинает отмирать.
ТРЕНИРОВАТЬСЯ ИЛИ НЕ НАПРЯГАТЬСЯ?
НА ЗАМЕТКУ
Как определить безопасную интенсивность физнагрузок
ВОПРОС-РЕБРОМ: КОМУ НУЖНЫ СТАТИНЫ?
— Существует внутрисосудистый метод, когда мы заводим в сосуд специальный датчик и с помощью ультразвука или оптической когерентной томографии определяем структуру бляшки.
— Нужно проверять каждую бляшку?
— Да. И датчик, к сожалению, дорогостоящий. Другой подход – компьютерная томография. Кладем пациента в компьютерный сканер и делаем рентгенологическое исследование с контрастом сосудов сердца. Разрешающая способность компьютерных томографов сегодня позволяет рассмотреть, какая это бляшка – стабильная или нестабильная.
Третий подход – по анализу крови. Сейчас он активно развивается. Ведутся очень интересные исследовательские работы по микроРНК, то есть малым молекулам, которые ответственны за воспаление, развитие атеросклероза. По их наличию, концентрации и комбинации пытаются строить диагностические системы для выявления нестабильных бляшек.
— Какие-то из этих методов применяются в России?
ПОЗДРАВЛЯЕМ!
«Комсомолка» поздравляет Сеченовский университет и желает новых научно-медицинских прорывов!
Мифы о статинах
«Доктор, только не назначайте мне статины, все равно не буду их принимать!»
«Соседка сказала, что больше трех месяцев подряд принимать статины нельзя!»
«Зачем мне статины! Вы что не видите, что у меня нормальный холестерин!»
Эти и подобные фразы каждый кардиолог много раз слышал на приёме.
В 2021 году статины отметят полувековой юбилей!
В 1971 году японский доктор Akira Endo выделил первый ингибитор синтеза холестерина из продуктов жизнедеятельности пенициллиноподобных рибов. Это вещество, названное компактином стало родоначальником современных статинов.
В середине 90 гг, статины широко вошли в клиническую практику, были исследованы в многочисленных международных исследованиях.
Статины по праву стали «звёздным хитом» кардиологии, как препараты, влияющие на прогноз, а не только на симптомы!
Тем не менее, эти хорошо изученные и доказавшие свою эффективность препараты воспринимаются некоторыми пациентами, как вредные и ненужные, их назначение, зачастую, окутано мифами и опасениями.
Попробуем разобраться с самыми частыми:
На самом деле, точкой фармакологического действия статинов, действительно является печень, где находится фермент, участвующих в синтезе холестерина. Действие этого фермента ослабляется под воздействием статинов, таким образом, синтез холестерина и его фракций уменьшается.
Однако, частота лекарственных поражений печени при приёме статинов крайне невысока, и составляет по разным данным 2-5%, из которых 90-95 % составляет повышение уровня печёночных ферментов (АЛТ, АСТ), зачастую не требующее отмены или даже снижения дозы.
Гепатотоксичность парацетамола в 10-15 раз выше гепатотоксичности любого из статинов, даже в самых высоких дозах. Существуют болезни печени, такие как жировая болезнь печени, жировой гепатоз, в лечении, которых используются именно статины!
Ни хронические вирусные гепатит, ни камни в желчном пузыре не являются противопоказаниями к назначению статинов.
На самом деле, не существует никаких научных данных, свидетельсвующих даже о небольшом риске подобных заболеваний при приёме статинов.
Наоборот, лечение атеросклероза является эффективной профилактикой сосудистой деменции и эректильной дисфункции, особенно у пациентов старших возрастных групп и у пациентов высокого риска
Диета с ограничением животных жиров, является важным компонентом здорового питания.
Однако, даже самое строгое её соблюдение не может снизить уровень холестерина плазмы более, чем на 10-15%. Это связано с тем, что только 25% холестерина поступает в организм с пищей, а оставшиеся 75% синтезируются в организме, и мало зависят от характера питания
На самом деле, показания к приёму статинов и их целевые уровни могут быть определены только врачом. Лабораторные нормы указаны для здоровых людей. Для пациентов, уже имеющих сердечно-сосудистые заболевания, нормы другие.
На самом деле, никакого эффекта привыкания статины не вызывают, их отмена не сопровождается никаким ухудшением состояния.
Однако, действительно, имеет смысл только длительный, многолетний приём статинов, так, как только он позволяет в полной мере реализовать все положительные лечебные эффекты препаратов. Именно по этой же причине, бессмысленно, прекращать приём статинов при нормализации уровня холестерина, так как в этом случае, эффект будет утерян с прекращением приёма.
На самом деле, у статинов есть еще противовоспалительный эффект, выражающийся в снижении воспаления во внутренней стенке кровеносных сосудов, что позволяет им профилактировать разрыв атеросклеротической бляшки, защищать почки, сетчатку глаза и головной мозг, а также помогать в лечении инфекционных заболеваний (в данный момент даже проводится исследование о применении статинов в лечении новой коронавирусной инфекции)
На самом деле, назначить эти препараты с учётом конкретной клинической ситуации у каждого пациента, подобрать конкретный препарат и определить дозу может только врач.
В нашей клинике мы готовы подробно ответить на все вопросы пациентов, связанные с липидоснижающей терапией, и подобрать оптимальное лечение в каждом случае!
Целесообразность назначения статинов больным с артериальной гипертонией
Заболевания сердечно-сосудистой системы в РФ, как и в индустриально развитых странах, занимают первое место. В настоящее время (по данным Euro Heart Survey) в РФ от сердечно-сосудистых заболеваний ежегодно умирает 830 человек на 100 тысяч населения, при э
Заболевания сердечно-сосудистой системы в РФ, как и в индустриально развитых странах, занимают первое место. В настоящее время (по данным Euro Heart Survey) в РФ от сердечно-сосудистых заболеваний ежегодно умирает 830 человек на 100 тысяч населения, при этом среди мужчин эта цифра достигает 1100. В странах Восточной Европы соотношение сердечно-сосудистой и общей смертности составляет 60%, тогда как в западноевропейских странах это соотношение равно лишь 35%.
Артериальная гипертония (АГ) достаточно часто сочетается с другими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), что увеличивает риск неблагоприятных исходов (прежде всего инфаркта миокарда и мозгового инсульта). Сочетание факторов риска ССЗ в большей степени увеличивает частоту неблагоприятных исходов, нежели простое сложение влияния таких факторов риска, как АГ или гиперлипидемия по отдельности [1]. Кроме того, большинство сердечно-сосудистых событий развивается у лиц с умеренно выраженными факторами риска, чем у лиц с ярко выраженным единичным фактором риска.
Как известно, основная цель лечения АГ — максимальное снижение долговременного сердечно-сосудистого риска. Это возможно лишь при воздействии на все модифицируемые факторы риска, в том числе и нарушение липидного обмена.
Среди препаратов, влияющих на обмен липидов (общий холестерин сыворотки, его фракции, а также триглицериды), бесспорным лидером являются статины. В крупных исследованиях (MRFIT, 4 S, CARDS, WOSCOPS, ASCOT-LLA, JUPITER) была показана их бесспорная эффективность.
Как известно, механизм действия статинов обусловлен ингибицией ГМК-КоА-редуктазы, фермента, определяющего скорость синтеза холестерина на раннем этапе превращения гидроксиметил-глютарил коэнзима-А в мевалоновую кислоту. В результате развивающегося относительного дефицита внутриклеточного холестерина печеночная клетка увеличивает число апоВ-Е-рецепторов на своей мембране. Эти рецепторы связывают холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) и снижают его концентрацию в крови [2]. Итогом этих процессов является снижение в крови содержания общего холестерина, ЛПНП, триглицеридов, в то же время повышается содержание антиатерогенных липопротеидов высокой плотности (ЛПВП).
Сочетание статинов с антигипертензивными препаратами повышает активность последних. В связи с этим возникает вопрос: могут ли статины сами по себе оказывать гипотензивный эффект. Известно, что лица с нормальным артериальным давлением (АД) и гиперхолестеринемией в ответ на ментальный стресс отвечают избыточным повышением АД [3]. В экспериментальной работе [4] в опытах на крысах со спонтанной гипертензией (но нормальным липидным профилем) назначение статинов приводило к снижению АД с 204 ± 6 мм рт. ст. до 184 ± 5 мм рт. ст., что сопровождалось улучшением эндотелиальной функции и снижением вазоконстрикции, индуцируемой ангиотензином II, уменьшением экспрессии рецепторов АТ1 в стенке аорты на 50%. Активность клеточной NO-синтетазы увеличивалась на 209 ± 46% по сравнению с контролем. В исследовании Brisighela Heart Study [5] 1356 больных с гиперхолестеринемией рандомизировали и лечили в течение 5 лет либо диетой с низким содержанием жиров, либо холестирамином, либо гемфебразилом или правастатином. Отмечено, что особенно большим было снижение АД в группе больных, получавших правастатин (13%), в то время как у больных в группах, отличных от статинов, снижение АД было лишь на 10%. Эффект снижения АД у больных, получающих статины, не является стойким. Milionis H. J. [6] в своем обзоре, посвященном анализу антигипертензивного действия статинов, отметил, что влияние статинов на АД варьировало от нейтрального до благоприятного (снижение систолического АД (САД) = 8–13 мм рт. ст., диастолического АД (ДАД) = 5–7,8 мм рт. ст.). Как указывает Ю. М. Лопатин [7], еще в 1999 г. на небольшой группе пациентов с АГ и гиперхолестеринемией было отмечено достоверное усиление антигипертензивного действия эналаприла и лизиноприла при их сочетании с правастатином или ловастатином [8]. Кроме того, полагают, что статины усиливают антигипертензивный эффект ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), антагонистов кальция (АК), но не атенолола и диуретиков [9]. В исследовании ASCOT-LLA прием аторвастатина в суточной дозе 10 мг у больных АГ обеспечил снижение частоты всех коронарных событий на 21%, фатальных и нефатальных инсультов на 27%, случаев развития стабильной формы стенокардии на 41%. В исследовании ЭЛАСТИКА [10] убедительно показана эффективность комбинации статинов и лизиноприла у больных АГ и нарушениями липидного обмена. В обстоятельной публикации [11] показана целесообразность назначения статинов у больных АГ, сочетающейся с гиперлипидемией.
Антигипертензивный эффект статинов связывают с их плейотропным действием, которое традиционно рассматривается как влияние статина на эндотелий в виде нормализации его функции — восстановлении барьерной функции, увеличении синтеза оксида азота (мощной вазодилятирующей субстанции). Кроме того, плейотропное действие статинов включает антитромботический эффект (снижение агрегации форменных элементов крови, повышение активности фибринолиза), антипролиферативный эффект (в отношении гладких мышечных волокон сосудов), противоспалительное и антиаритмическое действие, регресс гипертрофии левого желудочка и ряд других [12]. Снижение АД гипотетически связывают с дополнительным эффектом статинов в виде уменьшения изопреноидных промежуточных продуктов холестерина и снижением долихолов, герантилгераноевой и фарсенилфарсеноевой кислоты. Таким образом, назначение статинов оказывает весьма благоприятный эффект у лиц с АГ, сочетающейся с гиперлипидемией (естественно, при продолжающейся антигипертензивной терапии) или же без липидных нарушений (но с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений). В Европейских рекомендациях по лечению АГ (2007) по этому поводу безапелляционно сказано: «Гиполипидемические средства показаны всем больным АГ, страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями или сахарным диабетом 2-го типа с целью снижения сывороточных уровней общего холестерина и холестерина ЛПНП до 2,3 ммоль/л соответственно), целесообразно присоединение эзетимиба [13] или других препаратов. К сожалению, в реальной клинической практике мы сталкиваемся с недостаточно частым назначением статинов больным ишемической болезнью сердца (ИБС) (в том числе и после перенесенного инфаркта миокарда), не говоря уж о больных с АГ. Между тем своевременное назначение статинов существенно снижает вероятность неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, хотя этот эффект достаточно отсрочен. Вероятно, ожидание быстрого эффекта и является одной из причин редкого назначения статинов (в том числе и при ИБС). С другой стороны, преувеличенная боязнь врачей (и пациентов) появления возможных нежелательных эффектов (повышения АСТ, АЛТ и КФК) также сдерживает назначение статинов (в том числе и в полной дозе). Статины хорошо переносятся, но тем не менее следует помнить о возможности повышения ферментов печени и развития миопатии (рабдомиолиза). Рекомендуется выполнять тесты, позволяющие оценить функцию печени (АСТ, АЛТ, гамма-ГТ), а также уровень КФК перед началом терапии, и повторять эти исследования через 1 месяц, 3 месяца, а затем через каждые полгода. На практике серьезное нарушение функции печени в сравнении с плацебо встречается довольно редко (Heart Protection Study Group // Lancet. 2002; 360: 7–22). В ходе довольно крупного исследования с включением 10000 пациентов в течение 5 лет миопатия (с определением ферментов, в том числе и КФК) отмечалась только у 0,11% пациентов в сравнении с 0,06% в контрольной группе (Staffa et al. // N Engl J Med 2002; 539–540).
Больным с АГ очень высокого риска или же при сочетании АГ и гиперлипидемии статины следует принимать неограниченно долго, так как их отмена вновь закономерно приведет к росту холестерина, ЛПНП, триглицеридов.
Литература
В. И. Маколкин, доктор медицинских наук, профессор
ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, Москва